Trombolítico: quando administrar no paciente com tromboembolismo pulmonar?

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a obstrução mecânica de algum segmento da circulação pulmonar. A sua principal causa é a trombose venosa profunda de membros inferiores; após a formação do trombo na circulação periférica ele ascende até o ventrículo direito e posteriormente chega nos vasos pulmonares. Os fatores de risco que predispõem à ocorrência de TEP estão na

. Estima-se que o TEP seja a principal causa de morte prevenível entre pacientes hospitalizados, responsável por um a cada dez óbitos  

De modo geral, o impacto clínico de um TEP dependerá da extensão da área comprometida, do tempo de instalação do coágulo e da reserva orgânica do paciente. A maioria dos pacientes (65-75%) com TEP evoluem com quadros leves de bom prognóstico, se manifestando com hipoxemia, aumento do gradiente alvéolo-capilar de oxigênio, decorrentes de troca gasosa ineficaz por distúrbio ventilação-perfusão (áreas ventiladas, porém não perfundidas). Nestes, está bem estabelecido que o tratamento é suporte clínico e anticoagulação visando evitar progressão e recorrência. 

Infelizmente, 5-10% dos pacientes apresentam TEP maciço, que corresponde a obstrução de mais de 50% da circulação pulmonar. Este grupo tem quadros mais graves e com maior risco de morte. A apresentação clínica inclui instabilidade hemodinâmica (hipotensão, insuficiência cardíaca direita). Em função da obstrução aguda e de grande monta da circulação pulmonar, há aumento abrupto da pressão sistólica na artéria pulmonar e, como a capacidade de adaptação é limitada, o ventrículo direito (VD) não-condicionado é incapaz de gerar pressões superiores a 40 mmHg. Consequentemente, a insuficiência cardíaca direita é a principal causa de morte em TEP agudo. Pode haver também projeção do septo interventricular contra o ventrículo esquerdo, o que prejudica o enchimento deste e, em casos extremos, pode levar à falência circulatória. A elevação do peptídeo natriurético e da troponina estão associados com comprometimento cardíaco e piores desfechos

. Por fim, uma outra parcela de pacientes tem TEPs submaciços, sendo um grupo mais heterogêneo, mas que pode apresentar parte das manifestações do TEP maciço, com hipotensão (mais branda e transitória) e manifestações laboratoriais e ecocardiográficas de disfunção ventricular. Eles têm risco intermediário de complicações. 

Todos os pacientes têm indicação de monitorização clínica, suporte hemodinâmico e ventilatório, bem como anticoagulação. Aqueles quadros graves, de alto risco (maciços) e quadros intermediários de mais alto risco (submaciços de alto risco), podem se beneficiar de intervenções adicionais como trombolítico ou ainda outras terapias de reperfusão, mecânica ou cirúrgica.  

O uso de trombolítico para pacientes com TEP é um desafio na prática clínica pois exige balancear bem os riscos de um tratamento eficaz, com provável benefício em reduzir morte, mas ao mesmo tempo com efeitos adversos frequentes e eventualmente catastróficos (até 2% de sangramento intracerebral). 

O trombolítico age dissolvendo o trombo na artéria pulmonar (e em membros inferiores, se presente), o que reduz a resistência vascular pulmonar e a liberação de mediadores neuro-humorais, como a serotonina, que promovem hipertensão pulmonar.  

O maior desafio é a seleção de candidatos, usando esse tratamento para aqueles com maior chance de se beneficiar e com maior risco de morte, em que os riscos de sangramento são, de forma comparativa, menos relevantes. 

De uma forma geral, deve-se realizar trombólise em pacientes com quadros graves

, e seus principais objetivos são reverter a disfunção do VD, reduzir o risco de morte e de recorrente. Apesar disso, alguns pacientes com TEPs submaciços (risco intermediário-alto) também devem ser considerados nesta indicação. Alguns hospitais contam com times de TEP para auxiliar nesta seleção e compreende-se que, além de critérios abaixo apresentados, a impressão subjetiva (

) de profissionais com experiência nestes casos deve ser considerada.  

Os pacientes com TEP de alto risco (

) são aqueles com melhor risco-benefício do uso de trombolítico. A administração no grupo de risco intermediário, que inclui pacientes normotensos com disfunção de VD e elevação de biomarcadores, reduz o risco de descompensação hemodinâmica, e alguns estudos sugerem também redução de mortalidade. Entretanto, proporcionalmente o risco de efeitos adversos foi maior, incluindo incidência dez vezes maior de hemorragia intracraniana entre pacientes que utilizaram trombolítico comparado a placebo.

Demais pacientes a decisão envolve individualização cuidadosa. 

Para pacientes com risco intermediário, tende-se a considerar trombólise quando se identifica a presença de ambos os fatores: disfunção de ventrículo direito

elevação de biomarcadores. Há maior chance de benefício naqueles pacientes que evoluem com mais manifestações de instabilidade, como taquicardia, taquipnéia, esforço ventilatório, hipoxemia e maior carga de trombos nos exames complementares.  Pode-se também considerar uso de trombolítico naqueles pacientes que apresentam deterioração clínica e hemodinâmica apesar de estarem recebendo anticoagulação. Além disso, deve-se atentar para as contraindicações (mesmo as relativas -

). Nestes pacientes, terapias dirigidas por cateter (com dose reduzida de trombolítico) ou trombólise mecânica também devem ser consideradas, pelo menor risco de sangramento.   

Em situações que se identifica alta chance de benefício, mas que o risco de sangramento é considerado muito elevado, outras opções como trombólise mecânica e trombólise dirigida por cateter (com doses menores de trombolítico) devem ser consideradas.   

Quanto mais precocemente for administrado, maior o benefício do uso de trombolítico. Preferencialmente, deve ser infundido em até 48 horas após o TEP, mas é possível indicá-lo em até 14 dias do evento. Esta janela ampla é especialmente útil para aqueles pacientes em nível intermediário de complicações em que a trombólise está sendo considerada mas a sua indicação ainda não está completamente definida.  

O medicamento de preferência é a alteplase (ativador de plasminogênio tecidual), em detrimento a trombolíticos de primeira geração como a estreptoquinase As medicações disponíveis no Brasil e as orientações quanto a sua administração estão descritas na Tabela 3.

Hemorragia é o principal efeito adverso do uso de trombolítico, e cerca de 1 em 10 pacientes apresentam sangramento grave; hemorragia intracraniana ocorre em cerca de 2% dos casos. Dessa forma, a administração do medicamento é restrita a pacientes com indicação clínica e sem contraindicação à terapia (

).  

Em caso de contraindicação relativa, é recomendado considerar se os benefícios excedem os riscos do procedimento. Como cuidados adicionais, é recomendado evitar outros procedimentos invasivos, como punções venosas ou arteriais desnecessárias, pois aumentam o risco de complicações; se forem necessários, tentar executá-los antes da infusão do medicamento.  

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