Acesso intraósseo: inserção e manejo de complicações
A obtenção de acesso venoso em pacientes gravemente traumatizados ou clinicamente instáveis é um procedimento essencial para restabelecer a condição hemodinâmica. Esse acesso permite tanto a reposição de volume com soluções isotônicas e hemoderivados quanto a administração de fármacos de uso urgente em situações de emergência.
Desde 2005, a American Heart Association preconiza o acesso intravenoso ou intraósseo, em detrimento à administração via tubo endotraqueal, para administração de drogas como a adrenalina, entre outras.
A punção intraóssea é um excelente método de acesso, principalmente quando o periférico não é possível, em razão da situação clínica do doente. Nesse contexto, o profissional capacitado no procedimento pode obter o acesso vascular via intraósseo de forma relativamente simples e ágil, conforme evidencias científicas publicadas no mundo.
A
Resolução 648/2020
dispõe sobre a normatização, capacitação e atuação do enfermeiro na realização da punção intraóssea em situações de urgência e emergência pré e intra-hospitalares.
Dispositivos e locais de acesso
O acesso intraósseo com equipamento especialmente desenvolvido para esse fim é factível em todas as faixas e grupos etários, podendo ser utilizado no hospital até que um acesso intravenoso seja obtido, devendo ser descontinuado quando não mais necessário
Na criança, o sítio anatômico preferido para a punção intraóssea é a tíbia proximal, abaixo da tuberosidade da tíbia. No adulto, existem mais opções de sítios anatômicos de punção, como por exemplo, a tíbia proximal e distal, a cabeça do úmero e o esterno.
Outras localizações, como crista ilíaca e fêmur distal, são descritos na literatura; contudo, os sítios anatômicos mais comumente utilizados são os descritos acima, cujos dispositivos e agulhas são específicos para cada local escolhido e idade do paciente.
Os dispositivos para punção intraóssea podem ser manuais ou automáticos. Os dispositivos manuais tem sua utilização em crianças (pela maior facilidade de transpor o tecido ósseo) e os automáticos em crianças ou adultos.
Os dispositivos manuais podem ser reprocessáveis (Figura 01) ou de uso único (Figura 02).
Os dispositivos automáticos podem ser por acionamento de mola interna (Figura 03); de acionamento por mecanismo rotacional (Figura 04) ou por acionamento de mola interna de uso exclusivo no esterno (Figura 05).
Contraindicações
As contraindicações para o acesso intraósseo são:
- infecção ou queimadura no local escolhido para punção;
- dificuldade em localizar o sítio de punção;
- fratura no osso escolhido;
- fratura no osso acima do osso escolhido (relativa);
- sinais de cirurgia no local da punção;
- anatomia óssea imperfeita;
- e inabilidade do profissional.
Técnica de acesso intraósseo
- Pré-lavar todas as vias IV e tubos de conexão com soro fisiológico comum.
- Utilizar luvas, máscara facial, proteção facial e outros equipamentos de proteção individual conforme necessário.
- Preparar uma seringa com 5 mL a 10 mL de soro fisiológico estéril.
- Para anestesia no local de inserção, injetar 3 a 5 mL de lidocaína a 1% em uma seringa e anexar uma agulha de calibre 25.
- Para anestesia no espaço medular, injetar 3 a 5 mL de lidocaína IV sem conservantes a 2% em uma seringa.
- Preparar a agulha intraóssea manual ou de motor rotativo (p. ex., encaixar o estilete firmemente na agulha, prender o conjunto e ajustar os limitadores de profundidade de inserção de acordo com a idade e o tamanho do paciente).
- Limpar a área da pele ao redor do local da canulação com solução antisséptica, utilizando círculos concêntricos que se expandem para fora. Para crianças, incluir tanto a tíbia proximal como o fêmur distal na área limpa.
- Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
- A partir desse ponto, itens não estéreis são proibidos no local previsto de inserção da agulha.
Técnica para inserir a agulha intraóssea
- Palpar o local de inserção com a mão não dominante.
- Estabilizar o local de inserção, mantendo a mão não dominante em torno da extremidade perto do local. Não colocar a mão diretamente atrás do local de inserção (para evitar a autopunção).
- Segurar firmemente a broca ou agulha manual utilizando a mão dominante.
- Posicionar a ponta da agulha no local de inserção, perpendicular à diáfise do osso.
- Apontar a agulha ligeiramente para longe (10 a 15 graus) do espaço articular e da placa de crescimento.
Inserção manual
- Estabilizar o eixo da agulha na superfície da pele com um dedo indicador, para ajudar a interromper o avanço da agulha depois que o córtex tiver sido penetrado. Algumas agulhas têm uma luva de plástico ajustável para essa finalidade.
- Avançar a agulha com pressão moderada e um movimento de rotação para a frente e para trás. Avançar ao longo de um caminho reto, de modo que o orifício fique o mais estreito possível (para evitar extravasamento de líquido).
- Parar de avançar a agulha ao sentir o estalido (perda repentina de resistência) que indica penetração através do córtex e no espaço medular, de modo a evitar que a agulha seja empurrada muito profundamente no osso ou através dele.
Inserção utilizando agulha intraóssea tipo motor rotativo
- Apertar o gatilho e aplicar pressão suave para penetrar a pele.
- Avançar a agulha: continuar apertando o gatilho enquanto aplica pressão constante para baixo contra a resistência do osso cortical.
- Liberar imediatamente o gatilho e parar de avançar a agulha ao sentir a perda súbita de resistência que indica a entrada no espaço medular.
- Remover a broca da agulha, mantendo a agulha no lugar.
Como confirmar a inserção intramedular da agulha
- Ver a agulha permanecer na posição vertical sem suporte é o primeiro sinal de inserção adequada da agulha.
- Remover a tampa e o estilete, anexar o tubo de extensão pré-lavado e aspirar. O retorno livre de sangue (medula) confirma a inserção intramedular correta.
- Se nenhuma parte da medula é aspirada, inserir 5 a 10 mL de soro fisiológico comum através da agulha.Se sentir resistência à inserção e ver ou palpar edema local (extravasamento), remover a agulha e canular outro osso.
Complicações
As complicações da infusão por via intraóssea não são frequentes, sendo a mais comum a infusão de fluídos no subcutâneo e, mais raramente, subperiostal. Pode ocorrer extravasamento de líquidos pelo local de punção e/ou a formação de coágulo na agulha.
A necrose tecidual e, mais raramente, a síndrome compartimental podem ocorrer relacionadas à inserção inadequada da agulha e/ou o seu deslocamento para outra estrutura. A dor é relacionada ao aumento da pressão intramedular, o que não é problema com infusões mais lentas ou em pacientes inconscientes.
A celulite localizada ou abscesso subcutâneo tem sido relatado em 0,7% de casos (cinco entre 694). Existe potencialmente o risco de osteomielite, sendo que poucos são os casos relatados na literatura.
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