Controle de ritmo em fibrilação atrial: quem se beneficia?
A fibrilação atrial (FA) é a mais comum das arritmias e é caracterizada pela ativação atrial desorganizada e irregular: em vez de despolarizar de um mesmo local, em função de alterações morfológicas e funcionais, há estímulos elétricos sendo iniciados em diversos pontos dos átrios. Esses estímulos desordenados são transmitidos de modo variável aos ventrículos; a depender da ação do nodo atrioventricular pode-se ter taqui ou bradicardia.
Além disso, a contração atrial é inefetiva e não auxilia no enchimento dos ventrículos: 30% do enchimento ventricular esquerdo é atribuível à contração atrial. A prevalência de FA aumenta com a idade e com a presença de cardiopatia estrutural, hipertensão, diabetes, apneia do sono e obesidade.
Para o indivíduo, a FA têm repercussão bastante variável: alguns pacientes são assintomáticos, enquanto outros notam piora da capacidade para atividades físicas e palpitações.
Estudos mostram que há piora da qualidade de vida e aumento das incidências de insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, síndrome demencial e morte por causa cardíaca. É incerto se esses efeitos são causados diretamente pela FA ou se ela atua como um marcador de gravidade. Com todas essas repercussões, faria sentido tentar "resolver" esta arritmia, tirando o coração desta desorganização elétrica e colocando-os de volta para o ritmo normal (sinusal). Em situações de urgência com sinais de comprometimento da circulação, como regra isso deve ser realizado. Entretanto, a estratégia de controle de ritmo (tentar transformar a FA em ritmo sinusal novamente) é um tema controverso em pacientes crônicos (sem instabilidade).
Vamos nos aprofundar no assunto?
Quando é indicado o controle de ritmo em fibrilação atrial?
Em pacientes crônicos (sem instabilidade), o controle de ritmo é indicado para melhora da qualidade de vida e dos sintomas relacionados à fibrilação atrial. Não existe um único fator ou exame que determine esta decisão; idade, disponibilidade de recurso e sinais de remodelamento devem ser considerados, conforme apresentado na Figura 1. Além disso, existem situações clínicas em que a vantagem do controle de ritmo (comparada com controle de frequência) é bem estabelecida:
- Sintomas persistentes apesar de controle de frequência adequada ou incapacidade de manter frequência adequada (conforme estudo AFFIRM: alvo de frequência ventricular de 80 bpm em repouso e 110 bpm no teste de caminhada de 6 minutos);
- Insuficiência cardíaca, especialmente pacientes com sintomas não controlados e quem o enchimento ventricular pode contribuir para melhora sintomática;
- Pacientes de alto risco cardiovascular devem ser considerados para controle de ritmo, uma vez que houve benefício em termos de mortalidade para pacientes que tinha diagnóstico de FA nos últimos 12 meses e:
- idade > 75 anos ou;
- acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio ou;
- dois fatores entre: idade > 65 anos; sexo feminino; insuficiência cardíaca; hipertensão; diabetes; hipertrofia de ventrículo esquerdo; doença arterial coronariana grave; doença renal crônica.
Figura 1. Quando indicar estratégia de controle de ritmo em pacientes com fibrilação atrial. Adaptado de (2,3).
As recomendações acima apresentadas se baseiam principalmente em 3 grandes ensaios clínicos randomizados. Eles estão resumidos na Tabela 1.
Como fazer controle de ritmo?
O controle de ritmo envolve medidas farmacológicas ou não-farmacológicas, como cardioversão ou ablação de foco arrítmico. A terapia medicamentosa é menos efetiva para restaurar o ritmo sinusal, porém não requer sedação, e seu início prévio à cardioversão pode aumentar a eficácia do procedimento. Quando optado pelo uso antiarrítmico, o perfil de efeitos adversos é um dos principais pontos para a escolha da droga. Por exemplo, antiarrítmicos de classe I (inibidores de canais de sódio), como a propafenona, devem ser evitados em pacientes com doença cardíaca estrutural devido aos seus efeitos pró-arrítmico e inotrópico negativo. A amiodarona é o medicamento de escolha em pacientes com insuficiência cardíaca.
A cardioversão elétrica é uma opção para reversão da arritmia e que pode ser realizada sob sedação com midazolan e/ou propofol. É importante que, antes do procedimento, seja avaliado a duração da FA e o risco tromboembólico para definir a indicação de anticoagulação (Quadro 1).
Fatores associados à recorrência de FA após a cardioversão são idade avançada, sexo feminino, cardioversão prévia, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, cardiopatia estrutural, insuficiência cardíaca e aumento de átrio esquerdo.
Quadro 1. Todo paciente com fibrilação atrial deve ser anticoagulado?
Considerações adicionais
O tratamento de pacientes com FA envolve três pilares fundamentais: anticoagulação para prevenir eventos tromboembólicos, reduzir o risco cardiovascular e controlar sintomas. Este texto focou no controle de sintomas (e prevenção de eventos) com controle de ritmo, mas outros aspectos devem ser citados:
- A anticoagulação deve ser considerada sempre e está indicada de acordo com o risco de eventos embólicos. Escores como o CHA₂DS₂-VASc ajudam a estimar o risco de eventos indesejáveis em 1 ano e a decidir sobre o uso ou não de anticoagulantes. Uma discussão pormenorizada deste tópico foge do escopo deste capítulo.
- O controle de fatores de risco cardiovascular é indicado para todos os pacientes: hábitos de vida saudáveis, atividade física, controle de peso e tratamento de comorbidades como dislipidemia, diabetes e hipertensão.
Por fim, independente da estratégia escolhida (controle de ritmo ou frequência), deve-se lembrar que ambas podem falhar ao longo do tempo. Isso significa que deve-se estar atento à necessidade de reconsiderar o caminho escolhido.
Resumo
- A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum e está associada a piora da qualidade de vida e aumento das incidências de insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, síndrome demencial e morte por causa cardíaca.
- O controle de ritmo visa principalmente a melhora sintomática através do restabelecimento da atividade atrial organizada e melhora do enchimento ventricular. A anticoagulação deve ser considerada sempre e está indicada de acordo com o risco de eventos embólicos.
- A estratégia de controle de ritmo em pacientes estáveis, é indicada àqueles que persistem sintomáticos apesar de controle de frequência e de tratamento das comorbidades. Pacientes com FA de instalação nos últimos 12 meses com alto risco de eventos cardiovasculares ou com insuficiência cardíaca também são candidatos a buscar o ritmo sinusal.
- O controle de ritmo pode envolver medidas farmacológicas ou não-farmacológicas, como cardioversão ou ablação de foco arrítmico; riscos e benefícios de cada intervenção devem ser ponderados de forma individual e de acordo com a disponibilidade local.
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