Depressão resistente: estratégias avançadas em psicoterapia cognitivo-comportamental
A
Depressão Resistente ao Tratamento (DRT),
também chamada de
transtorno depressivo resistente
, é um subtipo do transtorno depressivo maior em que os sintomas persistem apesar de intervenções terapêuticas adequadas (Santos et al., 2006). A literatura pontua que a depressão resistente pode ser caracterizada pela falta de resposta significativa a pelo menos dois tratamentos antidepressivos adequados, envolvendo a utilização de doses terapêuticas adequadas de medicação, Tempo de uso suficiente (geralmente 6 a 8 semanas), e Adesão adequada do paciente (dos Santos Gonçalv, 2022).
Fatores de resistência ao tratamento
A Depressão Resistente ao Tratamento não envolve apenas ausência de melhora do quadro mas também a resistência pode envolver apenas uma melhora parcial e/ou ainda uma resposta limitada, sem remissão completa e/ou total dos sintomas e pode estar associada a fatores biológicos, psicológicos e sociais, como: Presença de comorbidades (ansiedade, transtornos de personalidade); Presença de Disfunções neurológicas ou hormonais; Presença de Fatores psicossociais e ambientais (isolamento, estresse crônico); Diagnóstico incorreto (ex: bipolaridade não reconhecida) (Machado-Vieira & Soares, 2007).
Uso de Técnicas da TCC
A Ativação Comportamental Intensificada, estratégia central na TCC moderna para depressão moderada a grave, especialmente útil em casos resistentes. Princípio: a inatividade mantém a depressão; ao ativar comportamentos funcionais, interrompe-se o ciclo de evitação.
Outras Técnicas tais como:
- Monitoramento diário de atividades e humor,
- Planejamento semanal de atividades (prazerosas, funcionais, com propósito),
- Trabalho com valores e reforçadores positivos,
- Redução de esquiva e ruminação por meio da ação.
- Atenção plena: observar pensamentos/sentimentos como eventos mentais, sem julgamento.
Pacientes com depressão resistente se beneficiam mais quando há combinação personalizada dessas técnicas Wright et al., (2012)
O plano terapêutico pode:
- Identificar e trabalhar esquemas profundos (nível estrutural),
- Implementar rotinas e comportamentos ativadores (nível funcional),
- Desenvolver aceitação, presença e autocompaixão (nível experiencial).
É recomendada supervisão clínica e capacitação especializada.
Outras estratégias complementares
A depressão resistente ao tratamento (DRT) demanda estratégias psicoterapêuticas mais profundas, direcionadas não apenas à redução de sintomas, mas à transformação de padrões cognitivos e comportamentais duradouros. Duas áreas críticas nesse processo são: as crenças centrais disfuncionais e o processo de ruminação.
As crenças centrais são pensamentos arraigados, rígidos e frequentemente inconscientes, desenvolvidos na infância ou adolescência, que moldam a forma como a pessoa interpreta a si mesma, os outros e o mundo. Em pacientes com DRT, essas crenças costumam ser especialmente negativas, como:
- "Eu sou um fracasso",
- "Sou indigno de amor",
- "Nada vai dar certo para mim".
Essas crenças funcionam como esquemas profundos que alimentam a desesperança, a autocrítica e a desmotivação.
Técnicas para trabalhar crenças centrais
- Identificação de padrões por meio de registros de pensamentos e análise de temas recorrentes;
- Reestruturação cognitiva: questionamento socrático e construção de alternativas mais realistas e funcionais;
- Experimentação comportamental: vivências que confrontam diretamente as crenças;
- Técnicas emocionais (ex: cadeira vazia, imaginação guiada) para acessar o conteúdo afetivo dessas crenças.
Esse trabalho é essencial para pacientes resistentes, pois atua no nível estrutural do pensamento — onde estão as raízes do sofrimento crônico.
A ruminação é um estilo cognitivo passivo e repetitivo, no qual a pessoa permanece focada em pensamentos negativos sobre perdas, falhas e sofrimento, sem chegar a soluções práticas. É uma das principais mantenedoras da depressão resistente.
Pacientes com DRT frequentemente passam horas presos em pensamentos como:
- "Por que eu sou assim?",
- "Nunca vou melhorar",
- "Deveria ter feito diferente".
Esse padrão mental bloqueia a ação, reforça a dor emocional e intensifica a desesperança.
Estratégias para enfrentamento da ruminação
- Psicoeducação sobre o que é ruminação e seus efeitos;
- Treinamento em atenção plena (mindfulness) para aprender a observar os pensamentos sem se fundir a eles;
- Técnicas de desfusão cognitiva (da ACT), como nomear os pensamentos (“estou tendo o pensamento de que sou inútil”);
- Interrupção do padrão ruminativo com uso de estratégias comportamentais (atividade física, tarefas prazerosas, ação guiada por valores);
- Resolução de problemas estruturada, para sair do looping mental e buscar ações práticas.
Conclusão
Cada pessoa com depressão resistente possui fatores únicos que contribuem para a manutenção dos sintomas. Protocolos padrão podem ser insuficientes, sendo necessária uma abordagem mais flexível e personalizada. Psicoterapeutas devem avaliar continuamente os fatores biológicos, psicológicos e sociais que mantêm o quadro. A combinação de diferentes modelos terapêuticos pode ser mais eficaz, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) + Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT); TCC + Terapia Interpessoal (TIP) ou técnicas psicodinâmicas. A adaptação pode incluir foco mais intensivo na regulação emocional, autocompaixão, ou resolução de traumas passados. Pacientes com DRT muitas vezes sentem-se desesperançosos ou desmotivados. O fortalecimento da relação terapêutica é crucial para sustentar o engajamento e reduzir desistências. Muitos casos rotulados como DRT podem envolver: Transtornos de personalidade (especialmente borderline ou evitativo), Transtorno bipolar não identificado, Transtornos ansiosos graves. A adaptação do plano terapêutico exige reavaliação contínua do diagnóstico. A promoção do enfrentamento ativo, já que as terapias devem estimular a ação guiada por valores, mesmo com presença de sintomas, bem como uso de técnicas como ativação comportamental, exposição gradual e trabalho com esquemas podem ser úteis. Técnicas como mindfulness, escrita expressiva, tarefas para casa adaptadas e uso de tecnologia (apps, diários digitais) podem ser integradas para manter o engajamento. Adaptar a psicoterapia frente à resistência não é sinal de fracasso do terapeuta, mas sim um movimento ético, técnico e clínico necessário, que exige escuta ativa, revisão de estratégias, supervisão clínica e acolhimento constante do sofrimento do paciente.