Hipodermóclise: indicações, técnicas de inserção e cuidados de enfermagem
A hipodermóclise também é conhecida como administração de fluidos por via subcutânea. Trata-se de uma prática antiga que teve seu primeiro relato em 1913, porém, devido aos eventos adversos decorridos de sua utilização inadequada, como o uso de soluções hipertônicas, a prática passou a ser subutilizada. A hipodermóclise é descrita também como uma prática simples de ser realizada e mais barata que as demais técnicas.
No Brasil, essa técnica vem ganhando seu espaço para uso em pacientes que se encontram em cuidados paliativos ou em idosos e debilitados. A terapia subcutânea abrange não só os fluidos de reposição, como também medicamentos que passaram a ser prescritos para essa via, como antimicrobianos, analgésicos, entre outros.
Entre as vantagens, cita-se:
- baixo custo;
- método simples, seguro e eficaz;
- pode ser utilizado por pessoas que não sejam da área de saúde; favorece a funcionalidade do paciente;
- baixo índice de infecção;
- pode ser usado em ambulatório ou em casa, sob supervisão;
- reduz a flutuação da concentração plasmática de opioides;
- e pode ser usada para hidratação a longo prazo.
A hipodermóclise apresenta limitações nas situações em que se deseja uma velocidade de infusão rápida e reposição com alto volume de fluidos. O volume diário recomendado é de no máximo 3.000 ml em 24 horas (1.500 ml por sítio). É possível realizar a punção em até dois locais distintos.
Indicações, contraindicações e possíveis efeitos colaterais
Essa prática tem sido utilizada em pacientes que apresentam diagnósticos de desidratação moderada em razão de quadros de disfagias severas, demências, obstrução do intestino por conta de neoplasias, sonolência, entre outros. Há ainda a possibilidade de administração de medicamentos para aqueles pacientes que não apresentam condições para se puncionar um acesso venoso periférico.
Os medicamentos e fluidos administrados por meio da hipodermóclise têm sua absorção por meio do mecanismo da difusão capilar. Pacientes que apresentam edemas e hematomas podem ter sua terapia prejudicada. A farmacocinética é semelhante a dos medicamentos administrados pela via intramuscular, mas apresenta tempo de ação prolongado, além de melhor tolerabilidade para aqueles medicamentos cujo pH é próximo da neutralidade e que sejam hidrossolúveis.
Existem locais (sítios de punção) que são mais adequados para a terapia, como região deltoide, região anterior do tórax, região escapular, região abdominal e nas faces anterior e lateral das coxas. Não se pode, contudo, negligenciar que, em pacientes com incontinência urinária e em insuficiência vascular periférica, a face interna da coxa deve ser contraindicada.
Considerando os riscos, que são mínimos, os efeitos colaterais são raros, reversíveis e de pequena importância clínica; contudo, podem promover edemas e reações locais, considerados os mais frequentes, não estando a hipodermóclise indicada para infusão rápida de medicamentos.
Ressalta-se que nem todos os medicamentos podem ser administrados via SC e que os medicamentos veiculados em soluções de características oleosas podem causar danos ao tecido. Em relação às soluções com extremos de pH (< 2 ou > 11), essas apresentam risco aumentado de precipitação ou irritação local, sendo incompatíveis com essa via.
Técnica e cuidados de enfermagem
Reportando a hipodermóclise, o enfermeiro tem como função avaliar o paciente antes da aplicação, escolhendo o local adequado para a punção, em regiões com integridade cutânea mantida. Assim, antecedendo a punção faz-se necessário a antissepsia local com álcool a 70%, bem como o rodízio das áreas puncionadas.
A agulha a ser empregada pode ser do tipo scalp, calibre de 23 a 25G, sendo também possível a utilização de cateter do tipo jelco. Dessa forma, ainda, é preciso considerar que, após a punção, o curativo deve ser mantido fixo e pode ser feito com filme transparente que permite uma avaliação completa e rápida do local puncionado.
Nessa perspectiva, ao realizar a técnica da punção, deve existir facilidade de inserção da agulha, mantendo sua instalação e fixação adequadas, isso porque, quando bem instalada, em um ângulo de 45° a extremidade distal da agulha oferece pouca resistência à movimentação lateral, o que evita danos teciduais.
Assim, ao realizar a punção da pele, deve-se girar a agulha em um ângulo de 180°, fazendo com que o bisel fique voltado para baixo. Com essa técnica evita-se o risco de obstrução da agulha pela gordura do subcutâneo no momento em que o dispositivo é pressionado pelo curativo. Por sua vez, ao realizar a punção, o profissional deve observar, rigorosamente, a tela subcutânea, evitando punção em tecido intradérmico, o que promoveria o extravasamento de líquido.
A abordagem da velocidade da infusão na terapia subcutânea poderá ser intermitente, o que permite maior mobilidade do paciente, com volume de infusão correspondente a 500 ml de soro em 20 minutos, com absorção lenta, evitando risco de sobrecarga súbita de volume intravascular ou contínua, na qual, o volume diário de fluídos não deve ultrapassar 3.000 ml. O débito de perfusão pode variar entre 1 e 8 ml/minuto, dependendo do volume e características das soluções infundidas.
Assim, considerando que o enfermeiro é responsável pela manutenção e permeabilidade do acesso subcutâneo, cabe a ele, durante a infusão de soluções, monitorar a punção a cada uma hora, nas primeiras quatro horas, devendo interrompê-la ao primeiro sinal de inflamação, febre, calafrios, edema, extravasamento, eritema, hematoma, dor ou suspeita de infecção local, a qual gera a necessidade de troca do sítio de punção.
É igualmente importante monitorar a possível presença de cefaleia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial, tosse e dispneia, uma vez que esses são sinais indicativos de sobrecarga hídrica.
Medicamentos comumente utilizados na hipodermóclise
Os medicamentos de escolha têm pH próximo à neutralidade e são hidrossolúveis. São eles:
- Sulfato de morfina;
- Brometazida;
- Ondansetrona;
- Metadona;
- Midazolan;
- Prometazina;
- Octreotide;
- Metoclopramida;
- Fenobarbital;
- Escopolamina;
- Dexametasona;
- Clorpromazina;
- Clonidina;
- Brometo de n-butil;
- Ranitidina;
- Garamicina;
- e Tramadol.
Instalação da hipodermóclise
- Explicar ao cliente sobre o procedimento;
- Lavar as mãos;
- Escolher o local da infusão;
- Fazer antissepsia e a dobra na pele;
- Introduzir o dispositivo subcutâneo num ângulo de 45°;
- Fixar o dispositivo subcutâneo;
- Assegurar-se de que nenhum vaso tenha sido atingido;
- Aplicar o medicamento ou conectar o dispositivo subcutâneo ao equipo da solução;
- Datar e identificar a fixação.
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Cuidados durante a permanência do acesso
- Proteger com plástico durante o banho com o objetivo de manter a área seca.
- Lavar as mãos antes do manuseio do cateter (exemplo: conectar equipos com fluidos ou medicação) para prevenir infecção;
- Observar a área da inserção do dispositivo subcutâneo em relação à sinais flogísticos. Nos casos de sinais flogísticos usar calor (bolsa térmica para amenizar os sintomas).
Desse modo, o enfermeiro, bem como a equipe de enfermagem, tem uma grande responsabilidade na realização e manutenção da hipodermóclise. Sendo assim, a função do enfermeiro é cuidar para que toda a ação direcionada a técnica de hipodermóclise seja isenta de erros, já que a administração de medicamentos constitui uma de suas maiores responsabilidades.
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