Otite média aguda: diagnótisco e manejo clínico
A otite média aguda (OMA) é uma das principais infecções de vias aéreas superiores que acometem crianças, sendo responsável por 13,6 milhões de consultas médicas de crianças anualmente.
O pico de incidência da OMA ocorre entre os seis e 15 meses de idade. É discretamente mais comum no sexo masculino. Aos três anos de idade, 50% a 85% das crianças apresentam pelo menos um episódio de OMA. No entanto, após os 24 meses de idade, o risco diminui.
As espécies bacterianas causadoras mais comuns são
Streptococcus pneumoniae
em 25 a 50% dos casos,
Haemophilus influenzae
em 15 a 30% dos casos e
Moraxella catarrhalis
em 3 a 20% dos casos. Agentes virais isoladamente correspondem a 5 a 20% das otites.
Fatores de risco
Fatores de risco não modificáveis
- Idade inferior a cinco ano
- Anormalidades craniofaciais
- Histórico familiar de infecções de ouvido
- Baixo peso ao nascer (menos de 2,5 kg)
- Sexo masculino
- Nascimento prematuro (antes de 37 semanas de gestação)
- Infecções de ouvido anteriores
- Infecção viral recente do trato respiratório superior
- Etnia branca
Fatores de risco potencialmente modificáveis
- Exposição à fumaça do tabaco ou à poluição ambiental do ar
- Fatores que aumentam as condições de vida lotada (por exemplo, estações frias, baixo nível socioeconômico, creche/escola)
- Refluxo gastroesofágico
- Falta de aleitamento materno
- Uso de chupeta após os seis meses de idade
- Alimentação com mamadeira em decúbito dorsal (apoio para mamadeira)
O aleitamento materno e a vacinação atualizada para a idade são fatores protetores importantes para todas as idades.
Diagnóstico clínico
Uma otoscopia adequada deve ser feita com boa iluminação (otoscópios bons, pilhas carregadas e até lâmpada halógena, se possível), condição imprescindível para a visualização correta da membrana timpânica (MT). Também são necessários espéculos compatíveis com o diâmetro do meato auditivo externo da criança, material para remoção de cerume e, em casos específicos, o uso de um otoscópio pneumático.
A MT normal é translúcida, perolada ou levemente acinzentada e apresenta mobilidade durante uma manobra de Valsalva, quando avaliada com otoscópio pneumático. Características da otoscopia que são fundamentais para o diagnóstico diferencial da OMA:
- MT levemente opaca + hiperemia difusa leve ou moderada + ausência de abaulamento: sugere OMA viral;
- MT opaca + hiperemia intensa + presença de abaulamento + diminuição da mobilidade: sugere OMA bacteriana.
A presença de alguns sinais e sintomas associados às alterações encontradas na otoscopia ajudam no diagnóstico de certeza da OMA bacteriana:
- Otalgia de aparecimento súbito (a otalgia em crianças com menos de 2 anos de idade é sugerida pelo toque doloroso com choro intenso, alterações do sono ou do padrão de comportamento).
- Febre a partir de 39 °C;
- Vômito ou diarreia em crianças com menos de 2 anos de idade;
- Otorreia com história de otalgia intensa nas últimas 48 horas (OMA supurada).
Critérios diagnósticos e exames recomendados
Segundo a Academia Americana de Pediatria, o diagnóstico é clínico, sendo necessário ao menos um dos seguintes critérios:
- Abaulamento moderado ou severo de Membrana timpânica (MT); ou
- Presença de otorreia de início recente não atribuível a otite externa;
- Abaulamento leve de MT e mais;
- Início recente (<48hs) de otalgia (em bebês podem apresentar manipulação excessiva da orelha); ou
- Hiperemia importante de MT.
Exames complementares
Em geral não são necessários, o diagnóstico é clínico com base nos critérios acima mencionados. Entretanto, caso haja suspeita de complicações eles podem ser necessários, como é o caso da mastoidite, meningite, abscesso cerebral, labirintite, paralisia facial, trombose.
Nesses casos, são indicados exames de imagem como tomografia ou ressonância, coleta de líquor e internação hospitalar.
Tratamento da otite média aguda
De acordo com a diretriz da AAP (2013), a partir do diagnóstico, deve-se seguir algumas recomendações para o tratamento:
A primeira linha de tratamento é a analgesia. O ibuprofeno é o mais indicado, mas o paracetamol e a dipirona também podem ser utilizados nos casos de alergia. No Brasil também se usa a dipirona que é um excelente analgésico. Todos usados nas doses habituais.
O uso do corticoide (prednisolona) pode ser indicado nos casos de OMA associada à presença de obstrução nasal importante. Os anti-histamínicos e descongestionantes não são recomendados, pois podem ressecar a secreção da orelha média, prolongando sua presença nessa cavidade.
O uso de antibióticos para o tratamento da otite média aguda (OMA) em crianças deve ser baseado em critérios específicos, considerando a idade da criança, a gravidade dos sintomas e a presença de complicações. De acordo com as diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP), o tratamento com antibióticos é recomendado nas seguintes situações:
- Crianças menores de 6 meses:devem receber antibióticos independentemente da gravidade dos sintomas, devido ao risco aumentado de complicações.
- Crianças entre 6 meses e 2 anos:o tratamento com antibióticos é indicado para casos de OMA bilateral ou quando há otorreia (secreção no ouvido). Para casos unilaterais sem otorreia, pode-se considerar a observação cuidadosa, dependendo da gravidade dos sintomas e da preferência dos pais.
- Crianças com mais de 2 anos:a observação pode ser uma opção para casos de OMA unilateral sem otorreia, especialmente se os sintomas forem leves. No entanto, antibióticos são recomendados para casos com sintomas graves, como dor intensa ou febre alta, ou quando há otorreia.
Escolha de antimicrobianos
- Amoxicilina:50 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias (primeira escolha). os casos de história pregressa de OMA ou uso de amoxicilina nos últimos 30 dias, as opções a seguir podem ser prescritas
- Amoxicilina (altas doses):70 a 90 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias.
- Amoxicilina com ácido clavulânico:40 a 60 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias.
- Axetilcefuroxima:30 mg/kg/dia, duas vezes por dia.
- Pacientes alérgicos à penicilina, podem utilizar:
- Claritromicina:15 mg/kg/dia, duas vezes por dia, por dez dias. Eritromicina: 50 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias
- Em casos de pacientes que não conseguem ingerir o antibiótico por via oral:
- Ceftriaxona intramuscular:50 mg/kg/dia, dose única diária, por três dias no mínimo.
- No paciente alérgico à penicilina, com suspeita de pneumococo resistente:
- Clindamicina:30 a 40 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias.
A decisão de usar antibióticos deve sempre considerar o risco de efeitos adversos e o potencial de desenvolvimento de resistência antimicrobiana. Estudos mostram que, embora os antibióticos possam acelerar a resolução dos sintomas e reduzir a taxa de falha clínica, eles também estão associados a efeitos colaterais, como diarreia e dermatite.
Portanto, a abordagem de "esperar e observar" pode ser apropriada em muitos casos, especialmente quando os sintomas são leves e a criança é monitorada de perto.
Essas diretrizes estão resumidas na tabela abaixo.
Prognóstico
Depois de um episódio de OMA, a criança pode enfrentar dois problemas: otite média aguda recorrente (OMAR), mais conhecida no Brasil como otite média aguda de repetição, ou persistência da efusão na orelha média, que se denomina otite média com efusão (OME) ou secretora. A otite média crônica recorrente tem sido definida como a ocorrência de 3 ≥ episódios de OMA, em um período de seis meses, ou 4 ≥ episódios, em 12 meses (com pelo menos um episódio nos seis meses precedentes).
A otite média aguda, assim como a OME, pertence a estágios diferentes de um contínuo. Pode, entre outros motivos, ocorrer após o quadro agudo por disfunção da tuba auditiva, resultado de uma infecção das vias aéreas superiores e, consequentemente, predispor o desenvolvimento de nova OMA.
Crianças com OME apresentam até cinco vezes mais episódios de OMA e 50% das crianças com OMA podem desenvolver a efusão assintomática da orelha média. Essa condição pode levar à perda auditiva condutiva de 15 a 40 dB, que pode ter efeitos adversos no desenvolvimento da linguagem, no desenvolvimento cognitivo, no comportamento e na qualidade de vida.
A timpanostomia pode ser considerada para crianças com OMA recorrente, definida como três ou mais episódios em seis meses ou quatro episódios em um ano, com pelo menos um episódio nos seis meses anteriores. Nesse caso, um otorrinolaringologista deve ser indicado para acompanhamento do paciente.