Paciente traqueostomizado: cuidados e orientações para enfermagem

O sistema respiratório é formado por diversos órgãos que trabalham interligados para que o processo de respiração possa acontecer de maneira eficiente. Quando, por algum motivo há a interrupção da respiração, se faz necessária a realização de medidas que permitam a sobrevivência. Dentre essas medidas, podemos citar a traqueostomia.

A traqueostomia (TQT) é o procedimento cirúrgico que consiste em uma abertura realizada na traqueia, com inserção de uma cânula, que permitirá a passagem do ar. A traqueia, órgão do sistema respiratório, consiste em um tubo vertical cilíndrico, fortalecido por anéis cartilaginosos e membranosos, localizado entre a laringe e os brônquios, que leva o ar inspirados até os pulmões.

As indicações para a realização da traqueostomia englobam os seguintes cenários clínicos:

A traqueostomia pode oferecer benefícios como maior conforto para o paciente, redução na necessidade de sedativos, melhora da capacidade de comunicação, possibilidade de ingestão oral, facilidade na higiene oral e redução na taxa de autoextubação. Ela não fornece apenas uma via área estável, mas também a facilitação da higiene pulmonar e o desmame do ventilador mecânico, diminuindo, dessa forma, a lesão laríngea direta da entubação endotraqueal. Esses potenciais benefícios dependem de uma avaliação criteriosa e individualizada do quadro clínico de cada paciente.

Apesar de a realização da TQT ser um procedimento bastante seguro, existem alguns riscos como dano traqueal, lesão isquêmica, sangramento, pneumotórax, decanulação acidental, infecção do estoma, estenose de traqueia, traqueomalácia e outras complicações. Dessa forma, é importante que a equipe de enfermagem realize um cuidado adequado ao paciente com traqueostomia, visando evitar e reduzir agravos relacionados à traqueostomia e ao estoma.

É proposto o uso de suturas de fixação na traqueostomia. Elas podem ser úteis durante o procedimento cirúrgico e podem ser ainda mais benéficos depois dele. Se o tubo for deslocado da traqueia no período pós-operatório imediato, a tração nessas suturas permitirá a reinserção rápida. Suturas de suporte traqueal lateral no terceiro ou quarto anel traqueal podem fornecer tração lateral e estabilização e ajudar a definir o estoma.

A maturação do estoma geralmente se completa após 5 dias e a primeira troca da cânula de traqueostomia pode ser feita com segurança pela equipe cirúrgica. O tubo original é removido; o estoma é limpo com gaze esterilizada e a nova cânula de traqueostomia é colocada. Amarras de traqueostomia são colocadas confortavelmente ao redor do pescoço e as suturas de fixação são removidas.

O cuidado ao paciente traqueostomizado é abrangente e deve considerar todos os aspectos de sua saúde e bem-estar. Isso inclui não apenas o aspecto físico da patologia, mas também o bem-estar social, emocional e espiritual do paciente. O enfermeiro desempenha um papel vital nesse processo, executando uma variedade de procedimentos para garantir o conforto e a segurança do paciente, como os citados a seguir:

A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente a partir do terceiro dia de pós-operatório, quando a fibrose ao redor da cânula promove uma comunicação entre a pele e o orifício traqueal. Formado o trajeto fibroso, a troca da cânula, na maioria das vezes é simples e pode ser feita facilmente pelo próprio paciente ou cuidador. Neste instante, a troca deve ser diária. No entanto, a cânula interna deve ser retirada ao menos quatro vezes ao dia para ser lavada, dependendo da quantidade de secreção produzida pelo paciente.

Os pacientes que recebem cânulas metálicas permanentes devem ser orientados quanto ao cuidado domiciliar, com os objetivos de promover a cicatrização do estoma, prevenir infecção, manter a via aérea permeável e oferecer conforto ao paciente. O ensino do paciente e cuidador (familiar, vizinho, amigo) quanto aos cuidados da traqueostomia é responsabilidade do enfermeiro. Cabe à equipe interdisciplinar o acompanhamento do paciente nos cuidados domiciliares.

É importante destacar que a Resolução nº 557/2017 do Conselho Federal de Enfermagem, enfatiza que pacientes graves, submetidos ou não à traqueostomia, deverão ter as vias aéreas aspiradas pelo profissional enfermeiro. Entretanto, em situações de emergência, a aspiração de vias aéreas poderá ser realizada pelo profissional técnico de enfermagem.

Ainda que os profissionais de nível técnico de enfermagem sejam os que mais realizam esse procedimento, é de responsabilidade do enfermeiro supervisionar e orientar os técnicos acerca das boas práticas de cuidados para a aspiração das vias respiratórias.

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Quanto aos cuidados com a pele e a realização de curativos, recomenda-se que a limpeza da traqueostomia seja realizada, pelo menos, uma vez ao dia com soro fisiológico 0,9% e clorexidina aquosa, além do uso de protetores para o pescoço e de óleo para a proteção da pele.

O profissional de enfermagem deve manter a pele ao redor do estoma limpa e seca para evitar maceração e infecção, além de sempre avaliar a presença de vermelhidão, sensibilidade e integridade da pele ao redor da traqueostomia.

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Em relação à aspiração, o procedimento deve ser realizado, imediatamente, se o paciente apresentar quaisquer sinais de baixa saturação de oxigênio, cianose, ausculta pulmonar com sons borbulhantes ou apresentar secreções visíveis ao redor da traqueostomia local. Assim, torna-se necessário que o enfermeiro e toda equipe que esteja prestando cuidados a esse paciente realize o exame físico que indique ou exclua a necessidade da aspiração das vias aéreas.

Durante a aspiração, alguns cuidados devem ser realizados de forma cuidadosa, como o clampeamento do látex no momento da introdução da sonda, a fluidificação das secreções com soro fisiológico e a aspiração das vias endotraqueal, nasotraqueal e orotraqueal.

Existem dois tipos de sistema de aspiração: o sistema aberto e o fechado.

O sistema aberto é o mais utilizado para aspiração de secreções. Nesse método, uma sonda conectada a um aspirador de pressão negativa é introduzida nas vias respiratórias do paciente, permitindo a remoção das secreções por meio do gradiente pressórico, que movimenta fluidos e gases em direção ao aspirador. Em pacientes sob ventilação mecânica, é necessário desconectar o ventilador durante o procedimento, o que pode causar complicações, como instabilidade hemodinâmica e queda na saturação de oxigênio arterial, especialmente em casos que requerem alta pressão expiratória final positiva (PEEP) e frações inspiradas de oxigênio (FiO2) elevadas. Portanto, é fundamental monitorar atentamente os parâmetros hemodinâmicos antes, durante e após a aspiração para minimizar riscos ao paciente.

O sistema fechado é acoplado ao tubo orotraqueal ou à cânula de traqueostomia e consiste em uma sonda de aspiração traqueal envolta por uma manga plástica, conectada diretamente ao paciente. Esse sistema permite a aspiração das secreções de forma contínua, sem a necessidade de interromper a ventilação mecânica ou expor o sistema ao ambiente. Em resumo, tanto o sistema aberto quanto o fechado são eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado apresenta vantagens significativas, como menor risco de hipoxemia, arritmias e contaminação.

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Outro cuidado de enfermagem essencial é a manutenção adequada da pressão do cuff. Esse procedimento tem como principais finalidades prevenir a aspiração do conteúdo gástrico para o trato respiratório, reduzir o risco de lesões laringotraqueais e minimizar possíveis complicações associadas.

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