PEEP (Pressão expiratória final positiva): indicações e uso na fisioterapia

A pressão positiva expiratória final (PEEP) é uma técnica ventilatória utilizada para manter uma pressão positiva nas vias aéreas ao final da expiração. Essa pressão adicional evita o colapso (fechamento) dos alvéolos, que são as pequenas unidades de troca gasosa existentes nos pulmões.

Na fisioterapia, a aplicação da PEEP pode ser realizada através de dispositivos específicos ou durante a ventilação mecânica, ajustando os parâmetros do ventilador para incluir uma pressão expiratória positiva. Esta técnica ajuda a prevenir complicações como atelectasias e infecções respiratórias, promovendo uma maior eficácia do tratamento. Também pode ser utilizada em adição a técnicas de fisioterapia respiratória não invasiva ou com a drenagem postural e exercícios de respiração diafragmática, potencializando os benefícios terapêuticos.

Trata-se de uma técnica muito utilizada no tratamento de pacientes com doenças pulmonares crônicas, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A importância da PEEP reside em sua capacidade de aumentar a capacidade residual funcional (CRF), o que ajuda a manter os alvéolos abertos e melhora a troca gasosa. Isso é particularmente benéfico para pacientes com hipoxemia, permitindo uma melhor oxigenação do sangue e reduzindo o trabalho respiratório.

Assim, a PEEP desempenha um papel considerável na recuperação e manutenção da função pulmonar em pacientes com disfunções respiratórias, melhorando a qualidade de vida e acelerando o processo de reabilitação.

A PEEP é a manutenção de uma pressão supra-atmosférica ao final da expiração. Ela age não somente como suporte, mas também como uma medida terapêutica, sendo mais efetiva quando aplicada precocemente. Vários mecanismos são propostos para explicar seu efeito protetor: estabilização das pequenas vias aéreas; aumento da drenagem linfática; redução da pressão transmural, diminuindo a pressão de filtração através da membrana capilar; e redução do débito cardíaco. A PEEP pode ser utilizada de forma associada a todos os modos ventilatórios. Contudo, ainda existem diferentes aplicações no que diz respeito ao nível mais adequado de utilização, devido a seus efeitos benéficos e adversos.

O uso da PEEP em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um componente importante das estratégias de ventilação mecânica. A PEEP contribui para o aumento no recrutamento alveolar e oxigenação reduzindo as chances de atelectasia e colapso alveolar durante a expiração. Pode auxiliar na diminuição da hiperinflação pulmonar dinâmica e na melhora da troca gasosa durante o esforço físico.

Recentemente, os estudos sugerem que a aplicação com cautela da PEEP em pacientes com DPOC contribui para melhor controle da respiração e redução do trabalho respiratório. Ressalta-se a importância de ajustar a PEEP para a condição individual do paciente para maximizar os benefícios e minimizar os riscos associados.

Já em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), tem demonstrado benefícios significativos, especialmente na melhora da oxigenação. A PEEP ajuda a manter os alvéolos abertos ao final da expiração, prevenindo o colapso alveolar e aumentando a capacidade funcional residual, o que é crucial em pacientes com SDRA, em que a oxigenação é frequentemente comprometida.

Estudos mostram que a resposta positiva à PEEP, medida pelo aumento na relação PaO2/FiO2, está associada a uma redução na mortalidade hospitalar nesses pacientes. Além disso, uma meta-análise revelou que a utilização de níveis mais elevados de PEEP pode reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA que apresentam uma resposta positiva de oxigenação ao aumento da PEEP.

No entanto, a eficácia da PEEP varia conforme a gravidade da SDRA e a resposta individual dos pacientes, tornando essencial a personalização da terapia. A integração de métodos como a tomografia computadorizada e a tomografia de impedância elétrica pode auxiliar na otimização da PEEP, garantindo uma abordagem mais precisa e adaptada às necessidades do paciente​.

No caso de pacientes que foram submetidos a cirurgia abdominal ou torácica, o uso de PEEP melhora os resultados pós-operatórios e contribui na prevenção do colapso alveolar, melhora da oxigenação e redução da incidência de complicações pulmonares, como atelectasia e infecções respiratórias. Além disso, a PEEP otimiza a mecânica respiratória, facilitando a recuperação da função pulmonar e promovendo uma melhor ventilação alveolar. Estudos recentes têm demonstrado que a PEEP pode também diminuir a necessidade de reintubação e reduzir a duração da ventilação mecânica, contribuindo para uma recuperação mais rápida e eficiente dos pacientes​.

A aplicação da pressão positiva expiratória final (PEEP) é uma técnica ventilatória crucial para otimizar a oxigenação e a mecânica respiratória, particularmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda. As principais abordagens para a aplicação da PEEP incluem:

A PEEP é aplicada através de um ventilador mecânico em pacientes intubados, ajustando-se o nível de PEEP no ventilador para manter os alvéolos abertos durante a expiração. Este método é comumente usado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para tratar pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Os parâmetros de PEEP são ajustados de acordo com a condição clínica do paciente, sendo importante monitorar constantemente a resposta do paciente à terapia e ajustar os níveis conforme necessário.

A PEEP pode ser aplicada usando dispositivos não invasivos, como máscaras faciais ou capacetes que fornecem pressão positiva contínua durante a expiração. Este método é utilizado para pacientes que necessitam de suporte ventilatório, mas que não requerem intubação. Assim como na VMI, os níveis de PEEP são ajustados de acordo com as necessidades do paciente e a resposta terapêutica é monitorada continuamente.

A PEEP pode ser fornecida através de dispositivos CPAP, que aplicam uma pressão positiva contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Este método é frequentemente usado no tratamento de apneia obstrutiva do sono, bem como em casos de insuficiência respiratória leve a moderada. O uso do CPAP ajuda a manter as vias aéreas superiores abertas e a melhorar a oxigenação sem a necessidade de intubação.

Ajustar os parâmetros da PEEP é um processo crítico que depende de diversos fatores, incluindo a condição clínica do paciente e a resposta à ventilação. Antes de ajustar a PEEP, é fundamental avaliar a condição respiratória do paciente, incluindo a presença de hipoxemia, complacência pulmonar e a gravidade da doença pulmonar.

Podem ser necessários exames complementares, como gasometria arterial e radiografia de tórax, para avaliar a oxigenação e a presença de atelectasias e compor a decisão pelo uso da PEEP. A PEEP é ajustada em incrementos graduais, geralmente de 2 a 3 cmH2O, monitorando a resposta do paciente após cada ajuste. A saturação de oxigênio (SpO2) e a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) são monitoradas para avaliar a eficácia da PEEP em melhorar a oxigenação.

Ajustes na PEEP são feitos para otimizar a complacência pulmonar, que pode ser medida pelo ventilador mecânico. A complacência ideal indica um nível de PEEP que mantém os alvéolos abertos sem causar hiperinflação. É importante monitorar a pressão de platô para evitar barotrauma. A PEEP deve ser ajustada para manter a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. Em alguns casos, são realizadas manobras de recrutamento alveolar para determinar a PEEP ótima, que é o nível de PEEP que proporciona a melhor oxigenação com a menor pressão possível.

Também pode ser útil o uso da curva de pressão-volume para identificar o ponto de inflexão inferior, que ajuda a determinar o nível mínimo de PEEP necessário para manter os alvéolos abertos. Como a PEEP pode afetar a hemodinâmica, é necessário monitorar a pressão arterial e outros parâmetros hemodinâmicos. A condição do paciente deve ser reavaliada continuamente, ajustando a PEEP conforme necessário para otimizar a ventilação e a oxigenação.

A aplicação da PEEP pode estar relacionada a efeitos adversos como a redução no retorno venoso e, consequentemente, diminuição do débito cardíaco. Essa alteração reduz a pré-carga, comprometendo a oferta de oxigênio aos tecidos. Também pode ocorrer o aumento da pressão intracardíaca pela compressão do músculo cardíaco. A diminuição da complacência ventricular esquerda reduz o volume diastólico final, ocorrendo a redução do débito cardíaco. Ainda, a distensão do parênquima pulmonar pode elevar a pós-carga do ventrículo direito. A hiperinsuflação pulmonar pode gerar repercussões sobre a função dos músculos inspiratórios levando ao aumento do trabalho ventilatório.

O aumento do volume pulmonar reduz o comprimento dos músculos inspiratórios, colocando-os em desvantagem na curva com-primento-tensão. Esses efeitos também se pronunciam na musculatura diafragmática, uma vez que o achatamento do diafragma reduz a sua capacidade de gerar pressão.

O barotrauma pode ocorrer em pacientes com doenças pulmonares heterogêneas de vido ao risco de distensão e ruptura alveolar. Esses fatores podem levar a pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitôneo ou enfisema subcutâneo.

Nos pulmões atingidos por doenças unilaterais, a utilização da PEEP pode causar deterioração da oxigenação. O pulmão não afetado aumenta a relação V/Q por hiperdistensão do parênquima pulmonar e ocorre a compressão dos vasos sanguíneos pulmonares. Essa compressão desvia o fluxo sanguíneo para áreas pouco complacentes. Por outro lado, essas regiões recebem menor volume de ar e o fluxo sanguíneo apresenta-se aumentado, favorecendo a baixa relação V/Q e hipoxemia.

A ventilação mecânica reduz o débito cardíaco e pode, consequentemente, reduzir a pressão arterial média com repercussões na perfusão renal e na taxa de filtração glomerular. Além disso, a ventilação mecânica aumenta a pressão venosa central, diminuindo o retorno venoso cerebral e aumentando a pressão intracraniana que podem ter impacto na pressão de perfusão cerebral.

Portanto, é essencial que profissionais de saúde avaliem continuamente a resposta do paciente à terapia de PEEP, ajustando os parâmetros conforme necessário para otimizar os benefícios e minimizar os riscos. A aplicação da PEEP deve ser cuidadosamente monitorada e ajustada conforme necessário.

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