Pneumonia neonatal: identificação precoce, tratamento e complicações potenciais
A pneumonia neonatal é uma infecção dos pulmões que ocorre em recém-nascidos e pode ser causada por bactérias, vírus, fungos ou parasitas. Ela pode ser adquirida verticalmente da mãe ou do ambiente pós-natal. O momento do início é importante para o diagnóstico e o tratamento, pois diferentes patógenos estão associados à pneumonia congênita, de início precoce e de início tardio.
A taxa de mortalidade da pneumonia neonatal varia dependendo do contexto geográfico e das condições de saúde pública. De acordo com a literatura, a pneumonia é uma causa significativa de mortalidade neonatal, especialmente em países em desenvolvimento. Estima-se que a pneumonia contribua para entre 750.000 a 1,2 milhão de mortes neonatais anualmente, representando cerca de 10% da mortalidade infantil global. Além disso, a mortalidade associada a infecções por
Streptococcus pneumoniae
em neonatos foi relatada como sendo de 10,3% para doenças invasivas.
Etiologia e classificação
As pneumonias neonatais podem ser classificadas de diversas formas, incluindo tempo de início do quadro clínico, gravidade, agente etiológico causador e forma clínica, neste artigo usaremos a classificação em temporalidade.
Pneumonia congênita
A pneumonia congênita ocorre no útero, muitas vezes devido a infecções ascendentes. Está associada à prematuridade e à hipertensão pulmonar persistente (citomegalovirose, toxoplasmose, rubéola, sífilis, listeriose, tuberculose e aids) ou por aspiração de líquido amniótico infectado (corioamnionite).
Pneumonia de início precoce
A pneumonia de início precoce geralmente se apresenta na primeira semana de vida, usualmente nas primeiras 72 horas. É causada por bactérias como o
Streptococcus
do Grupo B e bacilos Gram-negativos que ocorrem devido à contaminação do feto ou do neonato por micro-organismos que colonizam o canal de parto. Podem ou não associar-se com asfixia ao nascimento, e o quadro respiratório frequentemente é indistinguível da síndrome do desconforto respiratório (SDR) ou da taquipneia transitória do recém-nascido.
Pneumonia de início tardio
A pneumonia de início tardio ocorre após 72 horas de vida, usualmente após a primeira semana e pode envolver diferentes patógenos, inclusive vírus, como o vírus sincicial respiratório (VSR) e o vírus parainfluenza.
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Fatores de risco
Os fatores de risco para pneumonia neonatal são variados e podem ser classificados em fatores pré-natais, perinatais e pós-natais.
1. Fatores pré-natais
- Nascimento prematuro:é um fator de risco significativo para pneumonia neonatal, devido à imaturidade do sistema imunológico e pulmonar.
- Baixo peso ao nascer:Neonatos com baixo peso ao nascer têm maior risco de desenvolver pneumonia.
- Exposição ao tabaco:a exposição pré-natal ao fumo, tanto pelo tabagismo materno quanto pela exposição ao fumo passivo, está associada a um aumento do risco de pneumonia neonatal.
- Uso de antibióticos durante a gravidez:o uso de antibióticos pela mãe durante a gravidez foi identificado como um fator de risco.
2. Fatores perinatais
- Baixa pontuação de Apgar: uma pontuação de Apgar baixa aos 5 minutos de vida está associada a um risco aumentado de pneumonia.
- Malformações congênitas:a presença dessas malformações, especialmente aquelas que afetam o sistema cardiopulmonar, aumenta o risco de pneumonia neonatal.
- Infecções perinatais: a presença de fatores de risco infecciosos perinatais, como corioamnionite, está associada a um risco aumentado de pneumonia.
3. Fatores pós-natais
Esses fatores se somam aos anteriores. Neste caso, recém-nascido pré-termo ou RNs com más condições de nascimento, e que necessitam de medidas intervencionistas como intubação orotraqueal e nutrição parenteral, podem evoluir com pneumonia neonatal associada à ventilação mecânica.
- Ventilação mecânica: a ventilação mecânica é um fator de risco significativo para pneumonia associada ao ventilador (PAV) em neonatos, especialmente em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN).
- Reintubação:a necessidade de reintubação aumenta o risco de PAV.
- Nutrição parenteral:a nutrição parenteral prolongada está associada a um risco aumentado de PAV.
- Uso de dexametasona:a exposição prolongada à dexametasona foi identificada como um fator de risco para PAV
- Doenças respiratórias pré-existentes:condições como displasia broncopulmonar aumentam o risco de pneumonia.
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Quadro clínico e diagnóstico
Como toda infecção em recém-nascidos, a apresentação clínica pode ser inespecífica, com sintomas como dificuldade respiratória, taquipneia e cianose.
Os principais exames a serem utilizados no diagnóstico são o hemograma, a dosagem de proteína C reativa e a hemocultura. As manifestações clínicas e radiológicas são inespecíficas, pois os sinais e sintomas respiratórios e os de reação inflamatória sistêmica são comuns a outros quadros pulmonares e extrapulmonares.
Os parâmetros laboratoriais também são de pouco valor, pois indicam alterações sistêmicas inespecíficas (hemograma e proteína C reativa). A procura do agente muitas vezes é infrutífera devido às dificuldades na obtenção de amostras da região pulmonar acometida sem contaminação pelos microrganismos que colonizam as vias aéreas.
Assim, deve-se suspeitar de pneumonia neonatal em qualquer RN com desconforto respiratório acompanhado de hemocultura positiva ou de dois ou mais critérios expostos no quadro abaixo, que resume fatores de risco e parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais para definição de pneumonia neonatal.
Aspectos radiológicos da pneumonia neonatal
Tratamento
O tratamento da pneumonia neonatal depende da etiologia, mas basicamente inclui cuidados de suporte e terapia antimicrobiana racionalmente selecionada. A terapia empírica é iniciada com base em dados secundários e ajustada conforme a resposta ao tratamento.
Em casos de pneumonia de início precoce, que geralmente ocorre dentro das primeiras 72 horas de vida e é frequentemente causada por patógenos como Streptococcus do grupo B e Escherichia coli, a terapia empírica inicial pode incluir ampicilina e gentamicina. A duração do tratamento pode variar, mas geralmente é de pelo menos 7 a 10 dias, dependendo da gravidade da infecção e da resposta clínica.
Em casos de pneumonia de início tardio, que ocorre após 72 horas de vida, a cobertura antimicrobiana pode ser ajustada para incluir patógenos nosocomiais, como bactérias gram-negativas e
Staphylococcus aureus
, incluindo cepas resistentes à meticilina (MRSA). A terapia empírica frequentemente inclui vancomicina para cobrir MRSA e um aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração para cobrir bactérias gram-negativas.
Estudos recentes sugerem que um curso curto de antibióticos pode ser eficaz e seguro para pneumonia neonatal com "cultura-negativa". Um estudo prospectivo em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) mostrou que um curso de 5 dias de antibióticos foi eficaz na maioria dos casos, com uma baixa taxa de reinício de antibióticos e mortalidade associada à sepse. Esse dado não se aplica para pacientes com cultura positiva.
Para pneumonia causada por
Chlamydia trachomatis
, que pode ser adquirida durante o parto, a eritromicina é frequentemente utilizada, embora a azitromicina também seja uma opção. A eficácia da eritromicina é de aproximadamente 80%, e um segundo curso de terapia pode ser necessário em alguns casos.
É importante adaptar o tratamento às diretrizes locais e às características específicas do paciente, considerando sempre a possibilidade de ajustar a terapia com base nos resultados microbiológicos e na evolução clínica.
Além da antibioticoterapia deve ser oferecido tratamento de suporte com oxigênio, hidratação e nutrição adequada, sendo que a forma de administração dessa terapia vai depender bastante da gravidade. Pode haver necessidade de drogas vasoativas em caso de choque. Recém-nascidos com pneumonia devem preferencialmente ser internados em unidade intensiva com monitorização rigorosa.
Complicações e prognóstico
Pode haver complicações como sepse, que aumenta o risco de morbidades, como persistência do canal arterial, displasia broncopulmonar (DBP), enterocolite necrosante (ECN) e aumenta o tempo de internação hospitalar.
A mortalidade de bebês com sepse tardia é de 18% (36% para aqueles infectados por organismos Gram-negativos). A sepse afeta significativamente os resultados do neurodesenvolvimento em longo prazo por meio da infecção direta do sistema nervoso central (SNC). Ela também pode causar danos ao SNC como resultado de lesão inflamatória.
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