Sepse: protocolo da enfermagem
Sepse conceitua-se como reação inflamatória sistêmica desencadeada pela presença de mediadores inflamatórios produzidos pelo hospedeiro em resposta a um agente microbiano ou a toxinas produzidas por este. É considerado um quadro agudo que pode evoluir rapidamente para um quadro de choque séptico (é definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, independente dos valores de lactato), com consequente disfunção orgânica decorrente de uma resposta inflamatória sistêmica do organismo associada a um processo infeccioso.
A sepse é considerada um grave problema de saúde pública por estar associada à elevada taxa de morbimortalidade nos serviços de saúde. No Brasil, estima-se que, aproximadamente, 600 mil pacientes sejam acometidos pela sepse anualmente, justificando ser o segundo país do mundo com maior número de casos. Além disso, o perfil epidemiológico nacional indica uma elevada taxa de letalidade, representando 54,5% dos óbitos em pacientes internados.
As manifestações clínicas da sepse dependem de alguns fatores como local da infecção, doenças pré-existentes e do momento em que o diagnóstico é realizado. Para este fim, se faz necessário identificar pelo menos duas alterações sistêmicas iniciais, como as variações da temperatura corporal, da frequência cardíaca e respiratória, além das diferenças laboratoriais de células leucocitárias.
A implementação de um protocolo terapêutico de sepse permite não só diminuir a mortalidade, mas, também, reduzir consideravelmente os custos em saúde para as instituições. Evidências têm demonstrado a eficácia dos sistemas de resposta rápida à sepse, sendo importante o reconhecimento precoce dos pacientes de risco e com deterioração do estado geral. Sabendo que a sepse é uma doença crítica e que o atraso no diagnóstico e na terapêutica se associa a um aumento da morbimortalidade, o papel do enfermeiro no reconhecimento precoce das diversas alterações é de extrema importância.
Estabelecer sistemas padronizados através da criação de protocolos é fundamental. O Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) teve sua efetivação realizada em 2004, tornando palpáveis as diretrizes e evidências científicas relacionadas ao atendimento da sepse. Abrangeu-se, assim, pela unificação de protocolos para o atendimento aos pacientes acometidos por esta patologia, um nível mundial, mantendo-se a oferta de instrumentos revisados, atualizados e aprovados para toda comunidade.
A implementação de protocolos clínicos gerenciados é uma ferramenta útil neste contexto, auxiliando as instituições na padronização do atendimento ao paciente séptico, diminuindo desfechos negativos e proporcionando melhor efetividade do tratamento.
O ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) recomenda que todos os pacientes com critérios para seguimento do protocolo de sepse sejam submetidos ao Pacote de 1 Hora, conforme as novas definições preconizadas pelo Sepsis-3. Esse pacote inclui os seguintes itens:
- Coleta de exames laboratoriais:gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma.
- Recolhimento de duas hemoculturasde sítios distintos.
- Prescrição e administração de antimicrobianosde amplo espectro.
- Ressuscitação volêmicapara pacientes que apresentem hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg).
Essas medidas devem ser implementadas dentro de uma hora para otimizar o tratamento e melhorar os desfechos clínicos dos pacientes com sepse.
As principais disfunções orgânicas apresentadas na sepse são:
- hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg);
- oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);
- relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;
- contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
- lactato acima do valor de referência;
- rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
- aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).
Após a identificação de um paciente com suspeita de sepse pela enfermagem, é crucial seguir o fluxograma de classificação recomendado pelo ILAS. Confira a seguir:
Após confirmação de paciente com suspeita de sepse os seguintes passos devem ser cumpridos:
- registrar o diagnóstico no prontuário ou na folha específica de triagem do protocolo institucional. Todas as medidas devem ser tomadas a partir do momento da formulação da hipótese de sepse;
- todos os pacientes com protocolos de sepse abertos devem ter seu atendimento priorizado com o objetivo de otimizar a coleta de exames, o início de antibioticoterapia e a ressuscitação hemodinâmica;
- realizar anamnese e exame físico dirigidos, com atenção especial aos sinais clínicos de disfunção orgânica;
- pacientes com disfunção orgânica grave e ou choque devem ser alocados em leitos de terapia intensiva assim que possível, a fim de garantir o suporte clínico necessário. Caso não seja possível a alocação em leito de terapia intensiva, deve-se garantir o atendimento do paciente de maneira integral, independente do setor em que o mesmo se encontre;
- a ficha do protocolo de sepse deve acompanhar o paciente durante todo o atendimento de tratamento das 6 primeiras horas, a fim de facilitar a comunicação nos pontos de transição entre as equipes de diferentes turnos ou setores e resolver pendências existentes para o atendimento.
Considerando que a classificação de risco é feita pelo profissional enfermeiro, esse deve estar atento aos sinais de sepse para abertura do protocolo. O ILAS juntamente com GBCR (Grupo Brasileiro de Classificação de Risco) não indicam que o profissional que está na Classificação de Risco abra o Protocolo de Sepse, pois pode comprometer o fluxo de atendimentos. Portanto, ao identificar um caso suspeito de sepse, é necessário convocar outro enfermeiro para abrir o protocolo e dar seguimento nos cuidados do paciente.
O quanto antes a sepse for identificada e for iniciado seu protocolo, melhores são os prognósticos. Assim sendo, o enfermeiro, principalmente os que atuam na classificação de risco, na emergência e em unidades de terapia intensiva, tem a responsabilidade de conhecer o protocolo de sepse.
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