Doença renal do diabetes: tratamento medicamentoso e não-farmacológico

Doença renal do diabetes (DRD) é uma das complicações mais comuns do diabetes

– tanto tipo 1, quanto tipo 2. É a principal causa de doença renal terminal no mundo e aumenta o risco de morte, especialmente por eventos cardiovasculares. Ela possui critérios diagnósticos claros e indicações de rastreamento,

.   

Trata-se de uma doença assintomática na maior parte do seu curso, assim as consequências adversas se manifestam tardiamente. Felizmente, existem vários recursos para reduzir a progressão para quadros de doença renal terminal. Assim, esta postagem focará no tratamento da fase "assintomática", antes da perda significativa de função renal e da necessidade de terapia de substituição renal.   

O cenário atual do tratamento da DRD é marcadamente diferente do existente há 5-10 anos. Os iSGLT-2 (inibidores da

) e um novo antagonista da aldosterona (finerenona - não esteroidal) se juntaram aos iECAs (inibidores da enzima conversora da angiotensina) e BRA (bloqueadores do receptor da angiotensina) como medicamentos protetores para progressão da proteinúria e da perda de função renal.  

Os iECA (ou BRA, naqueles pacientes que não toleram iECA - principalmente por tosse) devem ser usados na grande maioria dos pacientes. São recomendados como medicamento preferencial para tratamento de hipertensão em pessoas com DM (especialmente com albuminúria associada). Além disso, podem ser considerados em indivíduos com DRD e proteinúria, mesmo sem hipertensão. Devem ser usados na dose máxima tolerada.   

Os principais parâmetros a serem monitorizados são a taxa de filtração glomerular, o potássio e a pressão arterial. O uso associado de iECA e BRA não é recomendado – aumenta o risco de efeitos adversos sem conferir benefícios adicionais que os fármacos separadamente. Por fim, uma prática comum de suspender esta classe quando havia queda da filtração glomerular para manter a pressão de perfusão renal não se mostrou adequada e eles podem ser mantidos mesmo em estágios mais avançados da doença renal crônica.  

Além dos iECA, os iSGLT-2 tem ganhado muito espaço no tratamento do DM tipo 2 (e mesmo para outras indicações). Esta classe tem efeitos benéficos de redução de mortalidade e eventos cardiovasculares em pessoas com DM tipo 2 e alto risco cardíaco, eles reduzem a perda de função renal. Assim, são uma das classes preferenciais para uso para controle glicêmico em pessoas com DRD.   

Adicionalmente, mesmo em pacientes com controle glicêmico adequado, seu uso está recomendado quando há redução da filtração glomerular para menos de 60mL/min. Por outro lado, não deve-se iniciar seu uso com quando a filtração está abaixo de 20 mL/min (mas ele pode ser mantido, em pessoas que já vinham usando). Seus principais efeitos adversos são desidratação e candidíase genital. 

Já a finerenona (único representante da classe dos antagonistas não esteroidais da aldosterona) foi introduzido mais recentemente no mercado. Sua recomendação de uso é um pouco mais baixa que dos dois medicamentos anteriores, mas deve-se considerar o seu uso independente da pressão arterial em pessoas com doses máximas de iECA que mantém proteinúria e tenham redução da taxa de filtração glomerular (mas ainda acima de 25 ml/min).   

Pelo seu mecanismo de ação e efeito aditivo aos iECAS, deve-se estar atento ao potássio e não iniciar seu uso de este estiver acima de 5 mEq/L. Considerando custos e disponibilidade, em pacientes hipertensos, pode-se considerar o uso de espironolactona como alternativa à finerenona.  

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Muito se avançou no tratamento medicamentoso da DRD, mas não deve-se negligenciar o papel central das medidas não-farmacológicas. Um dos tópicos mais estudados e debatidos no tratamento da doença renal crônica de uma forma geral é a ingesta protéica. Diferentes alvos de consumo já foram estudados e explorados.   

Ingestão aumentada (> 1,3 g/kg/dia ou > 20% do total de calorias do dia) está associada com maior risco de progressão da perda de função renal e com maior risco de eventos cardiovasculares. Por outro lado, consumo muito restrito de proteínas é de difícil execução, aumenta o risco de desnutrição e não foi adequadamente estudado. Em suma, atualmente recomenda-se consumo de 0,8 g/kg/dia de proteínas, com preferência para aquelas de origem vegetal. Este alvo é dirigido para pacientes fora de diálise; com o tratamento dialítico há um aumento do catabolismo e recomenda-se aumentar o quantidade de proteínas na direta para 1-1,2 g/kg/dia.  

Além do consumo de proteínas, pessoas com DRD devem ter dieta com proporção elevada de vegetais, grãos integrais e fibras, legumes.

(castanhas, nozes, amendoas…), gorduras insaturadas (vegetais) também são recomendadas. Por outro lado, deve-se evitar carboidratos refinados, carnes processadas e bebidas adoçadas (refrigerantes, sucos artificiais). Adicionalmente, deve-se controlar a ingestão de sal, buscando o consumo de aproximadamente 5 g de sal de cozinha ao dia. Sempre que disponível, deve-se direcionar os pacientes para consulta com nutricionista.  

Atividades físicas e evitar o tabagismo também são medidas benéficas para proteger o rim. Deve-se buscar abstinência do tabagismo. Quanto ao programa de exercícios, é recomendada a realização de mais de 150 minutos de atividade física moderada a intensa por semana.   

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As recomendações apresentadas acima focam na perda da função renal. Apesar disso, deve-se estar atento que a pessoa com DRD envolve outros cuidados. Quanto ao

, como regra geral deve-se buscar uma HbA1c alvo entre 7 e 8% para indivíduos com perda de função renal. Apesar disso, trata-se de uma população heterogênea; em pessoas com maior expectativa de vida, menos comorbidades e menor sobrecarga com o tratamento pode-se buscar alvos mais estritos.   

Por outro lado, pessoas com menor expectativa de vida, mais velhas, com menor funcionalidade e com maior dificuldades com o tratamento, este alvo pode ser mais leniente. A Figura 1 apresenta os ajustes de dose e segurança dos antidiabéticos em pacientes com redução da filtração glomerular. Vale destacar que, em estágios mais avançados e em pessoas fazendo diálise, a insulina é o principal recurso terapêutico.   

Medicamentos antihiperglicemiantes e sua recomendação de acordo com o estágio da DRD. Extraído da referência 1. 

Não deve-se negligenciar o

nas pessoas com DRD. Apesar de uma série de medicamentos apresentados anteriormente (iECA, finerenona e espironolactona e mesmo os iSGLT-2) serem capazes de controlar a pressão arterial, é frequente a necessidade de múltiplos fármacos. Alvos de pressóricos em pessoas com DM são assunto de divergência, mas usualmente deve-se buscar pressão abaixo de 130/80 mmHg (especialmente na presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina). Este alvo deve ser adaptado para cada paciente, estando-se sempre atento aos efeitos adversos, como hipotensão postural, distúrbios eletrolíticos e polifarmácia. Como já vimos, iECA ou BRA e a associação com finerenona ou espironolactona são abordagem preferenciais.  

Por fim, o uso de estatina deve ser rotineiro em pessoas com DRD fora de hemodiálise, mesmo para prevenção primária. Vale lembrar que eventos cardiovasculares são a principal causa de morte neste grupo e que a albuminúria é preditor independente de eventos cardiovasculares.   

Além disso, estudos em pessoas com DM tipo 2 e albuminúria demonstraram a eficácia desta classe de medicamentos nestes indivíduos. Curiosamente, em pacientes já em hemodiálise sem eventos cardiovasculares prévios, as estatinas não devem ser iniciadas, por não reduzirem a incidência de eventos cardiovasculares ou mortalidade. Entretanto, Para aqueles pacientes que já utilizam, o medicamento pode ser mantido.

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Existe alguma heterogeneidade nos critérios de encaminhamento ao nefrologista. Como regral geral, pacientes com suspeita de outra etiologia para a perda de função renal (vide critérios para considerar biópsia renal) ou com progressão rápida da perda de taxa de filtração glomerular (> 5 mL/min ao longo de 6 meses) devem ser dirigidos ao especialista. Outros critérios também são proteinúria marcada (macroalbuminúria: > 300 mg/g de creatinina) e filtração glomerular abaixo de 30 mL/min. 

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