Pressão arterial invasiva: indicações, instalação e cuidados pela enfermagem
Os pacientes clinicamente graves internados em Unidade de Terapia Intensiva requerem cuidados especializados, suporte e monitorização hemodinâmica contínuos. No que se refere aos métodos utilizados na monitorização hemodinâmica, a mensuração da pressão arterial ganha destaque pela importância para o paciente crítico.
Na prática clínica da UTI, as mensurações da PA são usualmente obtidas de forma indireta e direta. O método indireto é considerado mais prático e é realizado de forma não invasiva e intermitente, utilizando a técnica oscilométrica. Já o método direto, mensura a PA de modo contínuo e invasivo através de um cateter arterial periférico.
A medida da PA por meio de cateteres arteriais periféricos é considerada padrão ouro no monitoramento da PA em pacientes críticos, uma vez que este método proporciona valores acurados da PA e ritmo cardíaco.
Nos quadros clínicos em que o paciente apresenta extremos de níveis pressóricos e ritmos cardíacos irregulares, como na fibrilação atrial, ou está no intraoperatório e pós-operatório de cirurgias de grande porte, a monitorização da PA através do método indireto se torna menos confiável.
Portanto, os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica, e que estão em uso de vasopressores, devem ser monitorizados através do método contínuo da pressão arterial invasiva (PAI).
Dentre todos os parâmetros, a pressão arterial e a função cardíaca servem como importantes marcadores do sistema cardiovascular. Portanto, métodos confiáveis de medição desempenham um papel vital.
A pressão arterial correlaciona-se diretamente com a função cardíaca e vascular e pode ser usada para avaliar o débito cardíaco. As flutuações da pressão arterial podem levar a resultados devastadores se não forem bem controladas. A hipotensão tem sido associada a acidente vascular cerebral isquêmico pós-operatório, lesão miocárdica e lesão renal aguda.
O nível adequado de pressão arterial é aquele que proporciona ao sistema circulatório a perfusão adequada dos tecidos e órgãos alvo. Esses parâmetros são regulados localmente, nos órgãos, através da alteração da resistência vascular.
Portanto, o monitoramento contínuo da microcirculação é um elemento indispensável para a determinação da faixa ideal de PA. Lembrando que as metas de PA devem ser ajustadas a cada situação clínica, de acordo com comorbidades, procedimentos cirúrgicos realizados, entre outros.
Indicações
As principais indicações para a pressão arterial invasiva envolvem:
- instabilidade hemodinâmica;
- cirurgias de grande porte (cardiopulmonar, vasculares, torácicas, abdominais, cranianas e outras);
- uso de drogas vasoativas;
- queda ou aumento brusco no nível de PA;
- e casos em que necessita de controle rigoroso dos níveis pressóricos.
As medidas de pressão arterial em intervalos espaçados (PNI) podem não ser seguras, pois o paciente pode apresentar mudanças repentinas em seu estado hemodinâmico que podem não ser notadas. Também pode ser utilizada em situações de sobrecarga volêmica, aonde necessita-se de remoção rápida e em grande quantidade de volume sanguíneo.
Embora o monitoramento invasivo da pressão arterial forneça informações valiosas, ele possui algumas contraindicações. A punção arterial não deve ser realizada em locais com sinais flogísticos. Um Teste de Allen positivo indica comprometimento da circulação contralateral, o que também se aplica a casos de insuficiência ou doença vascular arterial periférica, como a arterite de pequenos e médios vasos.
Na atualidade, a PAI significa maior qualidade de assistência a beira leito, pois oferece a equipe multiprofissional parâmetros fidedignos e contínuos, essencial para a tomada de decisões. A punção arterial pode ser realizada pelo profissional médico, e no âmbito da enfermagem, é um procedimento privativo do enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.
Instalação da monitorização invasiva da pressão arterial
Para a instalação da PAI, utiliza-se:
- monitor que tenha a função de monitorização invasiva;
- bolsa pressurizadora;
- frasco de solução fisiológica;
- equipo macrogotas;
- circuito de PAI;
- transdutor para conectar à linha arterial;
- cabo que irá do transdutor ao monitor;
- clorexidina alcoólica;
- gorro;
- máscara;
- régua com coluna d’água;
- luva e gaze estéreis;
- campos simples e fenestrado estéreis;
- esparadrapo;
- capote estéril;
- kit estéril para antissepsia;
- e jelco (16 a 20).
Antes da realização do procedimento, é necessário que se faça o Teste de Allen ou de barbeau para avaliação da circulação arterial. Após isso, indica-se que se faça a lavagem das mãos, e paramentação com máscara, gorro, capote estéril e luva estéril.
Após aberto o kit estéril, depositar os itens necessários para a antissepsia e punção, isolar a área com os campos estéreis e realizar antissepsia do local da punção. Depois, fazer a localização da artéria e inserir o cateter. Após o procedimento, deve-se conectar o equipo macrogotas já preenchido de solução fisiológica, com a bolsa pressurizadora já insuflada a 300 mmHg.
A leitura fidedigna da variável fisiológica depende da correta instalação, posicionamento do paciente e nivelamento do sistema. Na PAI, o sistema deve ser nivelado no eixo flebostático, com a utilização de uma régua de nível. O ponto é definido pela intersecção de uma linha vertical traçada a partir do quarto espaço intercostal, na borda direita ou esquerda do esterno, com uma linha horizontal traçada no ponto médio axilar. Esse ponto será nivelado com a dânula que fica acoplada com o transdutor.
No que tange a instalação da PAI, alguns fatores são essenciais para garantir a segurança do procedimento. A antissepsia das mãos e do local de inserção do cateter, sempre abrangendo uma maior área, não somente o local da inserção, aliado ao isolamento do sítio de inserção do cateter e aos cuidados diários com o sítio de inserção, são a garantia de um procedimento livre de infecções.
No que se refere aos termos legais que envolvem a PAI, a resolução COFEN Nº 390/2011 reflete sobre a realização da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da PAI como um procedimento privativo do enfermeiro no âmbito da equipe de enfermagem, reforçando a importância do desenvolvimento de competências e habilidades que busquem garantir o rigor técnico-científico aos procedimentos (COFEN, 2011).
Cuidados de enfermagem com o paciente
- Manter membro aquecido e em posição funcional;
- Realizar curativo com inspeção da inserção;
- Avaliar sistemática da perfusão do membro;
- Observar presença de sangramento;
- Remover o acesso o mais rápido possível após estabilização.
Cuidados de enfermagem com o sistema
- Manter permeabilidade do cateter;
- Realizar a troca da solução salina a cada 24 horas;
- Trocar o sistema a cada 96 horas;
- Flush e zeramento do sistema a cada medição ou a cada 2 horas;
- Orientar equipe em relação ao cuidado com o dispositivo.
Realização de teste de fluxo ou lavagem do sistema
O sistema de lavagem do sistema deverá ser ativado em todos os casos de identificação de parâmetro não fidedigno no monitor. Deve-se atentar para a pressurização da bolsa (300 mmHg em adultos) após a realização do procedimento.
A avaliação criteriosa da curva de pressão e a compreensão da sua morfologia normal são elementos necessários para entender o funcionamento do sistema de monitorização e detectar alterações nas condições do cateter arterial e do sistema de zeragem. É igualmente importante entender os efeitos da fisiologia e do local de medição, pois estes fatores podem modificar a aparência morfológica da onda de pressão e interferir na sua interpretação.
A falta do ajuste ou o ajuste incorreto do zero hidrostático, assim como o nivelamento incorreto do transdutor arterial e inconformidades na bolsa pressurizada, são fontes de medições incorretas da PAI. Por isso, torna-se essencial a realização da técnica de medição correta a fim de evitar interpretações equivocadas sobre a condição clínica do paciente e o tratamento incorreto por falsos valores da PA.
Atenção quanto aos riscos
É importante atentar-se quanto a presença de ar dentro do sistema. Dentre as complicações possíveis estão a embolização arterial, obstrução do circuito e, consequentemente, isquemia distal. Dentre as consequências, está o risco de necrose e gangrena dos membros. Importante orientar a equipe e identificar a via corretamente para que se evite a administração de medicações
Os locais disponíveis para a colocação do cateter compreendem a artéria radial, braquial, femoral e axilar, sendo a artéria radial comumente mais utilizada, devido aos baixos índices de complicações e ao seu fácil acesso. Embora as taxas de complicações relacionadas a PAI sejam baixas, este método de avaliação da PA pode gerar respostas adversas, como isquemia, infecção, hemorragia e trombose.
Assim, é crucial que os profissionais que manuseiam este sistema possuam conhecimento suficiente sobre o que está executando, afim de minimizar erros e complicações ao paciente crítico, especialmente no ambiente de UTI, local onde mais se realiza este procedimento técnico e onde é imperativo o conhecimento adequado do profissional de enfermagem ao manusear este sistema de monitorização.
No que tange ao profissional enfermeiro intensivista, é indispensável o domínio da monitorização invasiva para a sua implementação. Isso inclui a avaliação completa do quadro geral do paciente e levantamento de possíveis empecilhos na instalação da mesma, bem como avaliação pós inserção, para que se identifique precocemente reações adversas ao procedimento.
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