Profilaxia da migrânea: o que há de evidência científica?

Migânea é a segunda cefaléia primária mais comum, ficando atrás apenas da cefaleia tensional e com uma prevalência anual estimada em 15% da população. O protótipo da doença são crises recorrentes de dor de cabeça, pulsátil, hemicraniâna, com foto e/ou fonofobia e escotomas visuais. Em 30% dos pacientes os quadros vem acompanhados de sintomas visuais, chamados de aura. Destaca-se que usaremos neste texto o termo recomendado pela Sociedade Brasileira de Cefaleia: migrânea. Mesmo que enxaqueca também seja um termo aceitável, ele não é o preferencial.   

Um passo fundamental do cuidado dos pacientes com migrânea é atenção ao diagnóstico correto. É importante revisar os critérios, bem como considerar os diagnósticos alternativos. Imagem do sistema nervoso central não é mandatória, mas em alguns pacientes será necessária para afastar causas alternativas. 

O tratamento desta cefaleia inclui tanto controle da crise quanto, para uma parcela dos pacientes, prevenção de recorrência. Alguns dados da Europa indicam que menos de 15% das pessoas com indicação de tratamento profilático de fato recebam-no. Isto reforça a importância de conhecer as indicações e as opções para este tipo de tratamento, assunto que revisaremos nesta postagem.  

Leia mais:

Após confirmar o diagnóstico de migrânea, deve-se revisar a história atrás de critérios que indicam a necessidade de tratamento profilático. Os pacientes com indicação de tratamento para prevenção de novas crises são aqueles com crises frequentes ou de alto impacto na qualidade de vida apesar de tratamento otimizado das crises. O

lista estas indicações e pontos de corte, mas os critérios não devem ser vistos como números absolutos e sim guias para a decisão.  

Indicações de profilaxia de migrânea. Adaptado da referência 2 e 3. 

Além de buscar identificar estas indicações, deve-se avaliar no exame clínico a possibilidade de cefaleia por abuso de analgésicos. Ela pode ser a causa primária do quadro ou estar contribuindo significativamente para persistência ou agravamento dos sintomas de uma pessoa com migrânea. Outros aspectos relevantes do histórico do paciente são os tratamentos prévios (das crises e profilaxia), bem como efeitos adversos, uso de medicamentos e presença de comorbidades orgânicas ou de saúde mental.  

Leia mais:

Uma vez definida a necessidade de tratamento profilático, deve-se escolher o agente. Existem diversas opções de tratamento, divididos em grupos (primeira, segunda e terceira linha), como apresentado na

. Usualmente a decisão envolve custos, efeitos adversos, disponibilidade e práticas locais. O mais comum é utilizar beta-bloqueadores como medicamento inicial, mas isto não é uma regra, havendo outras opções como primeira linha. Ainda na escolha das opções, é importante lembrar que mulheres em idade fértil não devem usar valproato.   

Opções terapêuticas para profilaxia de crises de migrânea. Extraído e adaptado da referência 2.

Ainda nos recursos terapêuticos, temos que podem ser adjuntos ao tratamento farmacológico. As evidências científicas mostram que acupuntura, dispositivos de neuromodulação e terapia comportamental. É curioso destacar que não existe evidência clara de benefício de intervenções de exercício e dieta no número de crises. Ainda assim, recomenda-se refeições regulares, consumo suficiente de água, realização de atividades físicas e evitar potenciais gatilhos alimentares para as crises. Quantidade suficiente de sono também parece ser importante. Uso de melatonina, magnésio e riboflavina costumam ser estimulados, mas não existem pesquisas suficientes sobre essas intervenções.   

Leia mais:

É importante orientar os pacientes que os benefícios do tratamento profilático não são imediatos. O efeito de reduzir frequência e intensidade das crises demoram alguns meses para serem percebitos. Ou seja, pacientes devem ser orientados a evitar rotular um dos tratamentos como “ineficaz” precocemente. Os parâmetros de controle são redução da frequência ou intensidade das crises e grau de comprometimento da rotina diária que geram. Uma forma de medir a eficácica é comparar o número de dias de crise moderada a intensa antes e após o início da profilaxia. Isto pode ser realizado com apoio de questionários e calendários de crises.  

Se após 2-3 meses de estar com dose adequada não se observar efeito clínico, deve-se buscar alternativas. Entretanto, algumas opções de tratamento, precisam de 6-9 meses para avaliar-se o efeito, como as terapias com anticorpos monoclonais e a toxina botulínica. A falha de uma das opções não prediz a eficácia das outras classes de medicamentos. Adesão é uma parte disso e, assim, esquemas posológicos menos frequentes são preferenciais.   

Ainda quanto ao seguimento, após 6 a 12 meses de bom controle (redução de 50% ou mais das crises) é comum tentar-se pausas. Elas visam avaliar se o tratamento ainda é necessário, pois períodos de remissão são comuns. Assim, evita-se exposição prolongada a efeitos adversos desnecessários.