Reanimação neonatal: diretrizes e técnicas atualizadas

Aproximadamente 2,5 milhões de recém-nascidos morrem a cada ano no mundo, representando 47% dos óbitos em crianças com menos de 5 anos. Desses, cerca de 30-35% das mortes neonatais são causadas por asfixia perinatal, somando cerca de 1 milhão de óbitos anuais globalmente.  

No Brasil, a asfixia perinatal é a terceira principal causa de óbito entre menores de 5 anos, após prematuridade e anomalias congênitas. Em 2019, dos 18.402 óbitos neonatais precoces, 3.613 (20%) estavam associados a asfixia, hipóxia ao nascer ou síndrome de aspiração meconial, sobretudo entre recém-nascidos com peso de nascimento igual ou superior a 2.500g. 

Para reduzir a mortalidade neonatal relacionada à asfixia, são necessárias intervenções abrangentes: a prevenção primária, que envolve melhorar a saúde materna e garantir o acompanhamento adequado do pré-natal; a reanimação neonatal imediata no momento do parto; e o tratamento das complicações resultantes da asfixia, com foco no suporte aos sistemas afetados. 

O treinamento em técnicas de reanimação pode reduzir em até 30% a mortalidade neonatal relacionada a eventos intraparto em países de média e baixa renda. A necessidade de reanimação é maior em casos de prematuridade e em partos cesáreos, mesmo sem fatores de risco conhecidos. 

No Brasil, estima-se que 500.000 crianças precisem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer anualmente. Recém-nascidos prematuros (com menos de 37 semanas) têm alta necessidade de auxílio cardiorrespiratório devido à sua imaturidade anatômica e fisiológica. Nos prematuros extremos (<34 semanas), o risco de perda de calor, a imaturidade e ineficiências respiratórias e circulatórias são mais intensas, exigindo atendimento maior cuidado.  

A reanimação neonatal é avaliada de acordo com a idade gestacional, sendo 34 semanas o ponto de corte mais comum. Após o nascimento, é verificada a vitalidade com três perguntas-chave: o bebê é a termo? Está respirando ou chorando? Possui bom tônus muscular?  

Recém-nascidos com 34 semanas ou mais, que apresentam respiração, choro e tônus muscular em flexão, são considerados de boa vitalidade. Nesses casos, recomenda-se o contato pele-a-pele com a mãe e o clampeamento tardio do cordão umbilical, no mínimo 60 segundos após o nascimento.  Para prematuros com menos de 34 semanas e boa vitalidade, recomenda-se aguardar ao menos 30 segundos antes de clampear o cordão. Se o bebê não estiver respirando ou tiver tônus baixo, o clampeamento deve ser imediato, pois a ordenha do cordão não tem evidências suficientes de benefício.  

Todo prematuro com menos de 34 semanas deve ser levado à mesa de reanimação após o clampeamento do cordão, seguindo etapas iniciais de estabilização como manutenção de temperatura, vias aéreas desobstruídas e colocação do oxímetro de pulso e monitor cardíaco. Se o prematuro não estiver com boa vitalidade ao nascer, recomenda-se um estímulo tátil leve no dorso, no máximo duas vezes, para incentivar a respiração antes do clampeamento. 

Recém-nascidos com mais de 34 semanas e boa vitalidade devem permanecer em contato pele a pele com a mãe, mantendo observação frequente de estado geral, manutenção de vias aéreas livres e garantindo início da amamentação. Não se recomenda aspiração de vias aéreas (narinas e orofaringe), especialmente em prematuros, devido ao risco de lesões de mucosa e infecções. 

Leia mais:

A reanimação dos recém-nascidos (RNs) sem boa vitalidade é guiada pela avaliação de dois parâmetros principais: respiração e frequência cardíaca (FC). Logo após os passos iniciais, a FC é verificada por ausculta do precórdio, sendo considerada adequada acima de 100 bpm. Se a FC <100 bpm ou se o RN não apresentar respiração regular, inicia-se a Ventilação por Pressão Positiva (VPP), enquanto outro profissional posiciona o oxímetro e os eletrodos do monitor cardíaco. A respiração é avaliada pela expansão torácica ou pelo choro, e considera-se adequada se for regular, mantendo a FC acima de 100 bpm; já apneia, respiração irregular ou do tipo gasping sugerem necessidade de intervenção.  

O Apgar, determinado no 1º e 5º minutos, é útil para avaliação retrospectiva das respostas do RN, mas não serve como base para orientar as manobras de reanimação. Se o Apgar for menor que 7 no 5º minuto, ele deve ser reavaliado a cada 5 minutos, até o 20º minuto.  

A oximetria de pulso é essencial para monitorar a saturação de oxigênio (SatO2), ajudando a evitar hipóxia e hiperóxia, que causam lesão tecidual. Os alvos de SatO2 são ajustados conforme os minutos de vida. 

Leia mais:

Para o RN ≥34 semanas, a VPP é iniciada com ar ambiente (O2 a 21%). Se a SatO2 estiver abaixo do esperado ou a FC for menor que 100 bpm, ajusta-se gradualmente a oferta de oxigênio após corrigir a técnica da VPP. A cada ajuste, a SatO2 é monitorada, aumentando-se o O2 a cada 30 segundos, se necessário, até atingir o valor alvo. Se a VPP com máscara facial ainda não for eficaz, a máscara laríngea pode ser utilizada para RNs ≥34 semanas com peso acima de 2 kg. 

Para prematuros <34 semanas, a VPP é iniciada com O2 a 30%, utilizando VMM (ventilador manual com peça T), e o oxigênio é ajustado conforme a SatO2. A máscara laríngea não é indicada para prematuros, pois não há modelos adequados para menos de 2 kg. A VPP com máscara facial pode falhar, a falha é diagnosticada quando, após 30 segundos de VPP, a FC se mantém abaixo de 100 bpm ou a respiração rítmica não é retomada, o que indica a necessidade de intubação traqueal. 

A intubação traqueal é uma técnica complexa que exige habilidade e experiência do profissional, e é utilizada em situações a VPP com máscara não é suficiente ou se o RN permanece sem respiração espontânea e FC adequada apesar das medidas iniciais. A intubação deve ser breve, durando no máximo 30 segundos por tentativa, com a retomada da VPP com máscara facial entre as tentativas, para garantir a estabilização do RN com aporte adequado de O2.  

A massagem cardíaca neonatal é recomendada se, após 30 segundos de ventilação por pressão positiva (VPP) com técnica adequada, a frequência cardíaca (FC) do recém-nascido (RN) estiver abaixo de 60 bpm. Como a massagem reduz a eficácia da VPP e a ventilação é o procedimento mais eficaz na reanimação neonatal, as compressões devem começar apenas quando a via aérea estiver garantida com intubação e a ventilação adequada. O ideal é realizar a massagem no terço inferior do esterno usando a técnica dos dois polegares, que é mais eficiente por gerar maior pressão sistólica e de perfusão. Após 60 segundos de massagem cardíaca sincronizada com a VPP, reavalia-se a FC, considerando sucesso se ela estiver acima de 60 bpm. 

A administração de adrenalina é indicada quando a FC permanece abaixo de 60 bpm, mesmo com VPP e massagem cardíaca efetivas. A medicação é preferencialmente administrada pela veia umbilical para rápido acesso à circulação central, sendo a dose recomendada de 0,01 a 0,03 mg/kg por via venosa. Uma única dose traqueal pode ser usada enquanto o acesso venoso é preparado, embora sua eficácia seja discutível. Doses acima de 0,1 mg/kg não são recomendadas pois podem causar hipertensão e possíveis danos ao sistema neurológico neonatal. Se a veia umbilical não estiver acessível, a administração intra-óssea é uma alternativa. 

Leia mais:

O uso de expansor de volume pode ser necessário para RNs com suspeita de hipovolemia, especialmente em casos de hemorragia materna ou fetal. A solução fisiológica é administrada lentamente, com cautela extra em prematuros para evitar complicações, como hemorragia intracraniana. A reposição com concentrado de hemácias é indicada em casos de anemia grave. 

Caso as medidas de reanimação não resultem em melhora, deve-se pensar em discutir entre a equipe e a família sobre a possibilidade de interromper os procedimentos após aproximadamente 20 minutos, respeitando os aspectos éticos e culturais envolvidos. 

Para RNs a termo que respondem bem à estabilização inicial (FC >100 bpm e respiração espontânea regular), recomenda-se contato pele a pele com a mãe ainda na sala de parto, com cuidados para manter a temperatura e estimular a amamentação. Já os prematuros extremos e os RNs que precisaram de medidas avançadas de reanimação devem ser encaminhados à UTI neonatal para monitoramento contínuo. 

Gostou desse conteúdo e quer seguir se atualizando? No 

, você recebe uma seleção de conteúdos indicados pela SBP que não podem ficar de fora da sua rotina. 

!