Na pediatria, há diversas situações em que não é necessário ser um subespecialista para estar exposto a casos que envolvam subespecialidades. Por conta disso, manter-se atualizado em mais de uma área é fundamental, particularmente para o não subespecialista.
Esse estudo constante permite que, por exemplo, o pediatra geral no pronto-socorro (PS) discuta cada caso com os subespecialistas. Com o embasamento adequado, o profissional oferece um atendimento de qualidade e uma discussão produtiva em casos complexos.
Confira, na lista abaixo, cinco casos clínicos reais em que o conhecimento amplo sobre a pediatria foi essencial (os dados pessoais de pacientes completamente foram preservados em respeito a estes e à LGPD).
1 - Bebê de um mês, 4 kg, previamente hígido, vômitos há um dia, dá entrada em UPA de baixa complexidade, sem UTI pediátrica, com piora importante do estado geral e dificuldade respiratória.
Mal estado geral, descorado, desidratado, anictérico, acianótico, afebril, taquidispneico.a) Vias aéreas pérvias, Glasgow 13;b) FR 70 ipm, tiragens subdiafragmática leve, SpO2 90%;c) TEC 5 seg, pulso periférico fino, central normal e simétrico, FC 178 bpm sinusal, PA não aferida pela ausência de manguito para o tamanho do paciente;d) Glasgow 13, glicemia capilar 80 mg/dL;e) afebril, sem déficits focais, sem lesões de pele.
Aqui, temos um paciente com choque séptico, bastante grave. Evoluiu com intubação e transferência para outro serviço com UTI pediátrica. O caso foi conduzido pela pediatra local (junto da equipe de emrgência de adultos e com auxílio de telemedicina), que orientou algumas medidas inicias, dose e drogas, punção intraóssea, entre outras.
Este caso exemplifica a importância da
atualização em emergência pediátrica
, mesmo para os pediatras que trabalham em ambientes de baixa complexidade, como UBS e UPA. Pode não ser comum, mas, em um caso como esse, estar preparado e ter à disposição materiais com dose de drogas, tamanho de tubo e parâmetros ventilatórios pode fazer toda a diferença.
Além disso, o caso reforça a importância de que
emergencistas em geral
, mesmo os de adultos, tenham conhecimento sobre o conteúdo pediátrico. O emergencista pode ser acionado para tal condução e a atualização é fundamental, principalmente nos pacientes que não são o atendimento habitual.
2 -
Criança de 6 anos e meio, previamente hígida. Há 4 semanas, quadro de amigdalite, cultura de orofaringe negativa, sem outros sintomas, com resolução em 5 dias. Há uma semana, iniciou quadro de lesões elevadas em membros inferiores, com nodulações, hiperemia, indolores não pruriginosas. Procurou outro serviço, feita hipótese de picadura de inseto, tratado com antihistamínico, sem melhora. Retornou ao serviço, tratado com impetigo, sem melhoras. Em procura de outro serviço, feita hipótese de eritema nodoso. Dada tal hipótese, coletados exames laboratoriais, que confirmaram IgG e IgM positivos para EBV.
Este caso simples mostra a importância do conhecimento de dermatologia associado à
pediatria geral
. Nem toda mancha vermelha elevada é associada a picada de inseto, e algumas doenças de pele estão relacionadas a quadros sistêmicos. O eritema nodoso, especialmente, é associado a infecções virais na pediatria, mas também a tuberculose, infecções fúngicas sistêmicas e neoplasias. Assim, a importância de fazer o correto diagnóstico para a avaliação adequada e eventual intervenção precoce.
3 - Bebê de 2 meses vai à UBS para consulta de puericultura. Ao exame, sem alterações, exceto por um sopro sistólico 3+/6+. Mãe apresenta ecocardiograma prévio com CIV perimembranosa de via de saída, moderada, com leve aumento de câmaras esquerdas; CIA tipo ostium secundum pequena. Em uso de furosemida desde o diagnóstico, na maternidade. Vem com ganho de 27 gramas por dia, com curva de crescimento e perímetro cefálico, ambas em Z score 0 desde o nascimento, sem dificuldades na amamentação.
Aqui, mostra-se a importância de conhecimento de cariologia pediátrica, mesmo para o pediatra da puericultura (e de puericultura para o cardiologista pediátrico). O ideal é sempre manter o aleitamento materno exclusivo pelas vantagens imunológicas, alimentares, financeiras, maternas, psicológicas...
Mas um cardiopata não precisa de complemento? Não! Ou nem sempre; se vem com bom ganho de peso, boa mamada, sem engasgos, sem edema e bom crescimento, é possível manter o máximo possível em aleitamento materno exclusivo (AME), com manejo clínico adequado da cardiopatia (no caso, manter sem hiperhidratação para evitar aumento de pré-carga, com aumento de fluxo por circulação pulmonar, diminuindo a velocidade da evolução de possível hipertensão pulmonar, como ponte até o tratamento cirúrgico).
4 - Paciente de 15 anos, com diabetes mellitus (DM) tipo 1 em uso de insulina rápida e ultralenta, com controle não ótimo no último período. Vem ao PS com quadro de diarreia líquida sem produtos patológicos, afebril, com dor abdominal, prostração e piora do estado geral.
Bom Estado Geral, prostrado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupnéico;
Abdome flácido, dolorido difusamente à palpação, sem visceromegalias. RHA presentes;
Glicemia capilar: 312 mg/dL;
Sem outras alterações ao exame físico.
Optado por coleta de gasometria arterial e urina tipo 1, que vieram sem alterações significativas (apenas glicosúria 4+). Liberado com probiótico, racecadotrila, hidratação via oral, dipirona sódica.
Este caso exemplifica o paciente chegando ao PS por um quadro não diretamente relacionado à sua comorbidade: o paciente tem DM 1, mas veio ao PS por uma gastroenterite aguda sem sinais de alarme.
A atualização constante permite ter o conhecimento da doença para saber que, pela hiperglicemia, ele poderia estar entrando em descontrole metabólico - com cetose e, eventualmente, cetoacidose - e, por isso, se fez necessária a coleta de exames. Igualmente, é preciso saber que DM 1 com quadro infeccioso pode fazer hiperglicemia por aumento da resistência periférica à insulina e hipoglicemia por aumento do metabolismo e menor ingesta.
Ao mesmo tempo, conhecer essa doença significa ter calma por entender que nem sempre são necessárias muitas medidas e coletas; se o paciente estivesse sem dor abdominal e com uma glicemia mais controlada, seria totalmente possível liberá-lo sem qualquer exame. Outros exames, como hemograma, proteína C reativa e enzimas hepatícas, que habitualmente são coletados, não são necessários nesse caso. O conhecimento em endocrinologia pediátrica é que orienta esse atendimento.
5 - Recém-nascido (RN) com 3 dias de vida, evolui com prostração importante e distensão abdominal. O responsável entra em contato com pediatra que acompanha o RN, conta ter tido evacuação e diurese satisfatórias no primeiro dia, desde então sem evacuação. Em avaliação por vídeo, apresenta distensão abdominal importante, encaminhado ao PS.
No PS, levado à sala de emergência, tentados diversos acessos sem sucesso, com mais de uma hora de atendimento, para então conseguirem acesso, iniciado antibiótico e internado em UTI.
Na UTI, feitos exames para avaliação de Sepse Neonatal Tardia (incluindo líquor, urina 1, hemocultura), e feitas medidas para descompressão, como sondagem orogástrica, estímulo retal para evacuação e jejum. Chamada equipe de cirurgia pediátrica, que avaliou ao longo da internação. Feitas radiografia no D1 e D3 com boa evolução, com evacuação espontânea, boa aceitação de leite materno, sendo descartado, por hora, quadro de megacólon, ficando com a hipótese de sepse neonatal tardia com íleo paralítico infeccioso.
Este caso ilustra diversas interações de especialidades. Temos a
avaliação do recém-nascido
saudável, permitindo, inclusive, alta precoce da maternidade - tema de muitos estudos recentes e alguma controvérsia.
Depois, há complicações da evolução de tal RN, com baixa aceitação da dieta. Esta é inicialmente associada a dificuldade de amamentação, mas é visto depois com distensão abdominal, sugerindo
complicações
.
Em seguida, o atendimento de emergência, com a condução de suspeita de sepse, dificuldades no atendimento (indicação de intraóssea não feita adequadamente, p.ex.).
Na sequencia, a interação com a gastroenterologia e a cirurgia pediátrica e eventuais doenças com hipomotilidade ou dilatação de cólon. Tudo isso sendo acompanhado em todo o período, do pré-parto à segunda alta hospitalar, por uma pediatra geral.
Como manter a atualização em Pediatria
A partir desses exemplos, fica nítida a necessidade de revisão e atualização constante por parte do pediatra. A busca por materiais que façam sentido para a prática clínica e sejam baseados em evidências otimiza o trabalho, além de tornar a
relação médico-paciente
mais estreita.
Para isso, é imprescindível ter conteúdos chancelados pelas principais sociedades científicas da área à disposição - esta é base dos Programas de Atualização do Secad. Com eles, o profissional se qualifica quando e onde quiser com artigos, questões comentadas e muito mais!
Os casos foram ou atendidos diretamente pelo autor, ou este participou da discussão de sua condução em algum momento.
