Ativação Comportamental (BA): o que é, como funciona e evidências
O que é a Ativação Comportamental?
A Ativação Comportamental (do inglês, Behavioral Activation; BA) é uma abordagem psicossocial breve e estruturada. Seu objetivo é tratar a depressão e prevenir futuras recaídas, concentrando-se diretamente na mudança de comportamento.
A BA tem como foco aumentar o repertório comportamental e promover atividades de resolução de problemas, para que o indivíduo possa entrar em contato com contingências de reforço positivo (Cardoso et al., 2017).
A premissa central do modelo comportamental é a suposição de que a depressão está associada a relações específicas entre comportamento e ambiente, que se desenvolvem ao longo da vida de uma pessoa. A BA compreende, portanto, que os problemas na vida de indivíduos vulneráveis, e suas respostas comportamentais a esses problemas, reduzem sua capacidade de receber recompensas positivas de seu ambiente.
Ou seja, ao enfrentar dificuldades, as pessoas podem reagir com comportamentos de fuga e evitação, além de padrões de pensamentos ruminativos. Essas respostas comportamentais podem levar a um ciclo negativo de inibição da ativação dos comportamentos, resultando em menos experiências prazerosas ou produtivas e, consequentemente, agravando a depressão (Dimidjian, Martell, Addis, & Herman-Dunn, 2008).
Embora a BA venha sendo reapresentada como uma terapia comportamental de terceira onda, é uma abordagem com uma longa história de pesquisas. Alguns dos protocolos mais estudas de BA são (Abreu e Abreu, 2017; Martell et al., 2001; Veale, 2008):
- Terapia Comportamental para Depressão de Lewinsohn et al. (1976);
- Ativação Comportamental de Martell et al. (2001);
- Ativação Comportamental Breve no Tratamento da Depressão de Lejuez et al. (2001).
A BA apresenta dois focos principais:
o uso de atividades evitadas, como um guia para a programação de atividades; e
a análise funcional dos processos cognitivos que envolvem a evitação.
⚪ Leia mais: Terapias contextuais: o que são?
Como funciona a BA?
Formulação de caso e avaliação inicial
No início do tratamento, é realizada uma avaliação e formulação de caso, focando no contexto ambiental e na maneira como este modelou os comportamentos de enfrentamento do paciente. Isso é feito através da análise funcional do comportamento do paciente (Veale, 2008).
A análise funcional envolve a identificação das variáveis que mantêm a depressão e são mais suscetíveis à mudança. Essa compreensão forma a base da conceituação do caso e guia aplicação de estratégias de ativação específicas.
Em geral, o terapeuta deve fazer o paciente se envolver em um exame detalhado das seguintes questões (Dimidjian, Martell, Addis, & Herman-Dunn, 2023):
- o que está sustentando a depressão?
- o que está impedindo o envolvimento e o prazer com a vida?
- quais comportamentos são bons candidatos a maximizar a mudança?
Em cada sessão, o terapeuta busca determinar quais fatores contextuais estão envolvidos na maneira como o indivíduo está processando seus pensamentos e sentimentos. Além disso, também busca identificar como a pessoa responde a quaisquer fatores que pareçam estar mantendo seu humor deprimido.
A principal questão na formulação é determinar a natureza da evitação e da fuga, usando isso para orientar o planejamento de comportamentos alternativos de “aproximação”. O Quadro 1 apresenta alguns comportamentos que envolvem evitação (Veale, 2008).
Para compreender melhor, vamos considerar um caso clínico de Fernando, um homem de 45 anos, cisgênero e casado com uma mulher. Ele foi demitido e está evitando procurar um novo emprego e tomar decisões.
Sua depressão é explicada como consequência de sua evitação ou fuga de pensamentos de fracasso e sentimentos de vergonha. A evitação leva a baixos níveis de reforço positivo e um estreitamento de seu repertório comportamental usual (Veale, 2008). Algumas estratégias de enfrentamento mantém a experiência de sentir-se deprimido, por exemplo:
- Comportamento de evitação: dormir durante quase todo o dia ou assistir TV.
- Consequências não intencionais: sentir-se mais cansado; ser criticado pela parceira (Veale, 2008).
A ativação comportamental visa romper os comportamentos evitativos. O objetivo é ajudar o indivíduo a usar comportamentos de aproximação, em vez de evitação, e a se tornar ativo, apesar de seus sentimentos negativos ou da falta de motivação (Veale, 2008).
A Figura 1 demonstra o modelo de tratamento da ativação comportamental, que deve ser orientado e discutido no início do tratamento, indicando os elementos a serem investigados com cada paciente.
Figura 1: Modelo de Tratamento da BA
Agendamento de atividades
O centro da BA é gradualmente identificar as atividades e os problemas que o indivíduo evita e estabelecer direções de valor a serem seguidas. Elas são definidas em cronogramas planejados (cronogramas de atividades).
Os pacientes são incentivados a iniciar a programação de atividades com metas de curto prazo e a tratar seus horários como uma série de compromissos consigo mesmos. Um grande erro é o paciente tentar fazer tudo de uma vez. O objetivo é introduzir pequenas mudanças, aumentando o nível de atividade gradualmente em direção a metas de longo prazo.
Um outro aspecto importante na BA é que os dias não devem ser preenchidos com atividade somente por fazer algo. As atividades escolhidas devem estar relacionadas ao que o indivíduo está evitando e ajudá-lo a agir de acordo com seus valores pessoais. As pessoas são incentivadas, ainda, a incluir atividades que sejam calmantes e prazerosas, como recompensas.
O efeito de suas atividades programadas (e os desvios de seu plano) em seu humor devem ser registrados e monitorados. Os pacientes são incentivados a anotar, e o terapeuta deve avaliar as áreas que ainda são evitadas e as atividades que são usadas em excesso para evitar pensamentos e sentimentos problemáticos ou dolorosos.
O terapeuta pode ajudar na solução de problemas ou usar dramatizações para praticar atividades durante uma sessão (Dimidjan, Martell, Herman-Dunn, & Hubley, 2016; Veale, 2008).
Tabela 2: Exemplo de agendamento de atividades e automonitoramento do caso clínico Fernando.
Evidências da BA
A eficácia da BA para depressão tem sido explorada por meio de diversos estudos ao longo dos anos.
Os primeiros estudos, realizados na década de 1970, foram limitados por amostras pequenas e poder estatístico reduzido (Cuijpers, Karyotaki, Harrer, & Stikkelbroek, 2023). Estudos posteriores, como o de Jacobson et al. (1996), demonstraram eficácia da BA, indicando que não havia diferença significativa na eficácia entre a BA e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para a depressão, tendência que se manteve nos estudos subsequentes.
Em estudo clínico randomizado, foi comparada a eficácia da BA, da Terapia Cognitiva (TC) e da medicação antidepressiva no tratamento da depressão maior. A BA foi tão eficaz quanto a medicação antidepressiva no tratamento de pessoas com depressão grave, e ambos os tratamentos foram mais eficazes que a TC (Dimidjian et al., 2006).
Estudos de metanálise e revisão sistemática apoiam a eficácia da BA como tratamento para depressão, mostrando resultados comparáveis aos de outras terapias em diferentes contextos e populações (Cuijpers, Karyotaki, Harrer, & Stikkelbroek, 2023). Metanálises recentes demonstraram uma redução significativa dos sintomas de ansiedade e depressão após intervenções de BA, em comparação a outras psicoterapias. (Cuijpers, Karyotaki, Harrer, & Stikkelbroek, 2023; Cuijpers et al., 2021; Stein et al., 2021).
Uma metanálise que investigou a eficácia da BA individual, como tratamento para a depressão, indicou melhoras significativas nos sintomas de depressão ao comparar a BA com as condições de controle (Cuijpers, Karyotaki, Harrer, & Stikkelbroek, 2023).
Conclusão
A BA destaca-se pelo foco na mudança de comportamento como forma de tratamento de sintomas depressivos. Essa abordagem terapêutica enfatiza a quebra de padrões evitativos que contribuem para o ciclo negativo de inibição da ativação e da experimentação de prazer.
A análise funcional desempenha um papel central na identificação dos comportamentos evitativos e na formulação do caso, permitindo que os terapeutas guiem os pacientes na exploração de atividades que possam promover a resolução de problemas e o contato com reforços positivos.
A BA é uma abordagem que apresenta evidências sólidas que respaldam sua eficácia no tratamento da depressão, através de estudos clínicos randomizados e estudos de metanálise e revisão sistemática.
Como citar este artigo:
Lobo, B. O. M., & Neufeld, C. B. (2023, 20 ago).
Terapias Contextuais: Ativação Comportamental (BA - Behavioral Activation)
. Blog do Secad.
Editoria de Psicologia
Editora-chefe:
Carmem Beatriz Neufeld.Psicóloga. Livre docente em TCC pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP. Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora e Mestra em Psicologia pela PUCRS. Fundadora e Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental – LaPICC-USP. Professora Associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP. Presidente da Federação Latino Americana de Psicoterapias Cognitivas e Comportamentais - ALAPCCO (2019-2022). Presidente-fundadora da Associação de Ensino e Supervisão Baseados em Evidências - AESBE (2020-2023). Bolsista Produtividade do CNPq.
Referências
Abreu, P. R., & Abreu, J. H. D. S. S. (2017). Ativação comportamental: Apresentando um protocolo integrador no tratamento da depressão. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 19(3), 238-259. DOI: 10.31505/rbtcc.v19i3.1065.
Cardoso, L. R. D. (2011). Psicoterapias comportamentais no tratamento da depressão. Psicol. argum, 29(67), 479-489.
Cuijpers, P., Karyotaki, E., Harrer, M., & Stikkelbroek, Y. (2023). Individual behavioral activation in the treatment of depression: A meta analysis. Psychotherapy Research, 1-12. DOI: 10.1080/10503307.2023.2197630.
Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., ... & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of consulting and clinical psychology, 74(4), 658. DOI: 10.1037/0022-006X.74.4.658.
Dimidjian, S., Martell, C. R., Addis, M. E., & Herman-Dunn, R (2008). Behavioral Activation for Depression. In: Barlow, D. H. Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: The Guilford Press.
Dimidjian, S., Martell, C. R., Addis, M. E., & Herman-Dunn, R (2023). Ativação Comportamental para a Depressão. Em: Barlow, D. H. (2023). Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo. 6ª Edição. Porto Alegre: Artmed.
Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression: Treatment manual. Behavior modification, 25(2), 255-286.
Lewinsohn, P. M., Biglan, A., & Zeiss, A. S. (1976). Behavioral treatment of depression. In P. O. Davidson (Ed.), The behavioral management of anxiety, depression and pain. New York: Brunner/Mazel.
Martell, C. R.; Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W. W. Norton.
Veale, D. (2008). Behavioural activation for depression. Advances in Psychiatric Treatment, 14(1), 29-36. DOI: 10.1192/apt.bp.107.004051.