Avaliação cardiovascular pelo fisioterapeuta intensivo: o que é preciso saber
A avaliação cardiovascular é uma das etapas no cuidado aos pacientes em terapia intensiva. Pacientes críticos frequentemente apresentam disfunções cardiovasculares decorrentes da condição que levou à internação ou de doenças pré-existentes, o que pode influenciar na sua recuperação. A intervenção fisioterapêutica precoce e adequada contribui para a reabilitação desses pacientes.
A avaliação inicial permite identificar disfunções cardiorrespiratórias e estabelecer um plano terapêutico, visando a otimização da função cardiovascular e a prevenção de complicações associadas à imobilidade prolongada. Dentre as estratégias utilizadas, destacam-se os exercícios aeróbicos de baixa intensidade, técnicas de exercícios respiratórios e mobilizações passivas ou ativas (voluntárias ou eletricamente evocadas), conforme a condição clínica do paciente.
Essas intervenções têm como objetivo melhorar o funcionamento cardiorrespiratório e musculoesquelético e prevenir atelectasias, tromboses venosas profundas, além de contribuir para a estabilidade hemodinâmica.
A atuação do fisioterapeuta na UTI não se restringe apenas à reabilitação física, mas também envolve a educação do paciente e de seus familiares sobre a importância da mobilização precoce e da continuidade do cuidado após a alta hospitalar. Estudos indicam que a reabilitação cardiovascular supervisionada está associada à redução da mortalidade e da morbidade em pacientes com doenças cardiovasculares, reforçando a relevância dessa prática no ambiente intensivo.
Objetivos da avaliação cardiovascular pelo fisioterapeuta intensivo
A avaliação dos pacientes internados em UTIs tem como objetivos:
- Identificação de fatores de risco:identificar fatores de risco como a hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, tabagismo, comportamento sedentarismo e histórico familiar de doenças cardíacas, que aumentam a probabilidade de eventos cardiovasculares.
- Detecção de sinais precoces de comprometimento cardiovascular:observar sintomas iniciais como dispneia aos esforços, fadiga inexplicável, palpitações, dor torácica e edema de membros inferiores, que podem indicar insuficiência cardíaca ou isquemia miocárdica.
- Avaliação da capacidade funcional (quando possível):avaliar a aptidão cardiorrespiratória e a tolerância ao exercício, essenciais para a prescrição de programas de reabilitação cardiovascular personalizados.
- Estratificação do risco cardiovascular:classificar o risco de eventos adversos futuros, auxiliando na definição de estratégias terapêuticas e de monitoramento adequadas para cada paciente.
- Estabelecimento de condutas preventivas e terapêuticas:com base nos achados da avaliação, implementar medidas como mudanças no estilo de vida, intervenções farmacológicas ou encaminhamento para programas de reabilitação cardiovascular durante a internação ou após a alta hospitalar.
Já sabe-se que a reabilitação cardiovascular tem benefícios na redução da morbimortalidade e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Estudos indicam que programas estruturados de exercícios físicos, associados a orientações sobre hábitos saudáveis, contribuem para a diminuição dos fatores de risco e promovem a recuperação funcional.
Além disso, a intervenção fisioterapêutica precoce, especialmente após eventos agudos como o infarto do miocárdio, é segura e eficaz na modulação autonômica e hemodinâmica, prevenindo complicações decorrentes do repouso prolongado e acelerando a recuperação.
Métodos de avaliação cardiovascular utilizados pelo fisioterapeuta intensivo
A avaliação do paciente em terapia intensiva diz respeito ao monitoramento do doente crítico, auxiliando especialmente na identificação da fisiopatologia subjacente e das terapias mais apropriadas. A inspeção inicia com o primeiro contato do profissional com o paciente na unidade.
São informações que podem indicar condições clínicas, como: as características do sujeito, padrão respiratório, expressões faciais relacionadas a dor, sudorese e o biotipo do paciente.
Na sequência, a inspeção da pele sobre os seguintes aspectos: coloração, nível de hidratação, presença de cicatrizes e temperatura. A ocorrência de cianose, caracterizada pela coloração azulada da pele, deve ser pesquisada observando pele, unhas, lábios e mucosa oral.
Pele fria e úmida está associada à vasoconstrição intensa, enquanto aumento da temperatura e hiperemia nos membros pode estar relacionada com choque e baixa resistência vascular sistêmica.
A avaliação do edema periférico pode ser um sinal de insuficiência cardíaca associado a disfunção ventricular direita. Em pacientes sem tratamento profilático para trombose venosa profunda devem ser observados os seguintes fatores: edema associado ao eritema, aumento da temperatura local, dor local e dor ao movimento de dorsiflexão além do aumento da sensibilidade.
Outro ponto importante na avaliação é a ausculta cardíaca, sendo uma técnica avaliador-dependente. Os sinais vitais, como a frequência cardíaca (FC), pressão arterial (não invasiva) também são aferidos, pois permitem monitorar diversas funções do organismo e têm como principal vantagem o fato de não serem um processo invasivo.
Para mensuração da FC, deve-se palpar o pulso, geralmente, o radial, podendo também se fazer a verificação pelo pulso braquial e carotídeo. Podemos observar o aumento (taquicardia > 100bpm) ou a diminuição do batimento (bradicardia < 60bpm). A PA pode ser obtida indiretamente, com a utilização do esfigmomanômetro ou, com melhor acurácia, por um cateter intra-arterial.
A equação para obter a PA média (PAM) a partir da mensuração da PA é a seguinte: PAM = (2PAD + PAS)/3.
Em relação aos exames, o eletrocardiograma é realizado comumente uma vez que mais de 40% dos pacientes, em ambiente de UTI, apresentam evento arrítmico em um ou mais episódios (a fibrilação atrial (FA) a modalidade mais frequente). O uso dos exames de raio-X em pacientes em cuidados intensivos contribui no monitoramento de complicações pulmonares, posicionamento de tubos e cateteres, e na avaliação das condições cardíacas. Ele auxilia na conduta clínica e ajustes terapêuticos.
É possível detectar se o paciente se encontra em estado hipo ou hipervolêmico, muitas vezes, associando os sintomas apresentados com as manifestações relacionadas à doença de base. Achados como a hipovolemia podem apresentar sintomas como fadiga, letargia, câimbra, tontura postural, oligúria, dor abdominal, dor torácica, fraqueza muscular entre outros.
Os achados referentes a hipervolemia incluem edema e ganho de peso que podem indicar nefropatia (edema facial e hipertensão arterial), cardiopatia (terceira bulha cardíaca, crepitações, turgescência jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores) ou hepatopatia (hipotensão, sinais periféricos de disfunção hepática e ascite).
Interpretação dos resultados da avaliação cardiovascular
A monitorização dos parâmetros cardiovasculares faz parte das etapas do manejo ao paciente em UTI. A avaliação contínua de sinais vitais (FC, PA, PAM, débito cardíaco, saturação periférica de oxigênio - SpO₂) permite ao fisioterapeuta ajustar as intervenções de acordo com a condição clínica do paciente, garantindo segurança e eficácia no tratamento.
Alterações significativas na FC podem sinalizar intolerância ao exercício ou estresse hemodinâmico, exigindo modificação ou interrupção da atividade proposta.
A pressão arterial (PA), por sua vez, fornece informações sobre a estabilidade hemodinâmica; quedas ou elevações abruptas na PA durante a mobilização podem indicar a necessidade de ajustes na intensidade ou tipo de intervenção. A SpO₂ reduzida durante a fisioterapia pode sugerir comprometimento respiratório ou inadequação da ventilação, requerendo intervenções como pausas para repouso, ajuste na oferta de oxigênio ou técnicas específicas para melhorar a oxigenação.
A mobilização precoce deverá ser indicada aos pacientes estáveis sendo segura, de baixa gravidade e reversíveis com a interrupção da atividade. A interpretação adequada desses parâmetros permite ao fisioterapeuta individualizar o plano terapêutico, garantindo que as intervenções sejam seguras e adaptadas às necessidades do paciente.
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Desafios e considerações na avaliação cardiovascular
A interpretação dos sinais clínicos em pacientes com múltiplas comorbidades ou em ventilação mecânica na UTI é desafiadora devido à complexidade e variedade das condições apresentadas. A presença de diversas doenças pode mascarar ou alterar manifestações clínicas, dificultando diagnósticos precisos.
Além disso, a ventilação mecânica pode influenciar parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, exigindo monitoramento constante. As intervenções fisioterapêuticas, como a mobilização precoce e a eletroestimulação neuromuscular apresentam-se cada vez mais como recursos seguros e benéficos para os pacientes.
Conclusão
A avaliação cardiovascular é essencial na fisioterapia intensiva, pois permite monitorar a função hemodinâmica e guiar intervenções seguras e eficazes.
O monitoramento hemodinâmico fornece informações sobre instabilidades assim como na adequação das condutas fisioterapêuticas no uso da ventilação mecânica e desmame. Além disso (sempre que possível), a avaliação da capacidade funcional e da resposta cardiovascular ao exercício orienta a conduta e progressão no processo de reabilitação.