Protocolo de AVE: o que todo enfermeiro precisa saber
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a terceira causa de morte em países desenvolvidos e, na população brasileira, um dos principais responsáveis por causar sequelas irreversíveis, principalmente em idoso. Popularmente conhecido como Acidente Vascular Cerebral (AVC), consiste na perda súbita da função cerebral em decorrência da interrupção do aporte sanguíneo para uma região do cérebro.
Pode ser causado por uma obstrução (AVE isquêmico) ou pela ruptura de um vaso (AVE hemorrágico). O AVE isquêmico pode ser causado por uma trombose ou por uma embolia e é responsável por cerca de 80% dos casos. Os sintomas se iniciam subitamente e se caracterizam por fraqueza muscular, paralisia, perda de sensibilidade ou sensibilidade anormal de um lado do corpo, dificuldade em falar, confusão, problemas com a visão, tonturas, perda de equilíbrio e coordenação.
No AVE hemorrágico, na maioria das vezes, o sangramento é interno (hemorragia intraparenquimatosa), porém também pode acontecer no espaço subaracnoide.
Na hemorragia Intraparenquimatosa, o sangramento acontece dentro do tecido cerebral, aumentando a pressão intracerebral e causando edemas que lesionam o tecido nervoso. A causa mais comum dos sangramentos são os picos hipertensivos. Causas menos comuns são os sangramentos causados por medicações, malformações arteriovenosas, entre outras.
A hemorragia subaracnoidea, por sua vez, tem como causa mais comum a ruptura de aneurismas intracranianos. O sintoma mais frequente é a cefaleia súbita intensa, que gera mal-estar e às vezes síncopes. A dor súbita está relacionada ao momento da ruptura do aneurisma.
No geral, o sintoma mais comum é o déficit neurológico de início brusco e que progride nos minutos seguintes. Os sintomas subsequentes dependem da região cerebral acometida. Embora muito presente, a cefaleia não é comum a todos os casos e costuma estar presente quando a hemorragia intracraniana (HIC) se acompanha de irritação meníngea por hemorragia subaracnoidea associada ou por aumento da pressão intracraniana. Vômito é um sintoma típico de HIC, geralmente relacionado ao aumento da pressão intracraniana ou distorção de estruturas cerebrais.
Existem inúmeros fatores ligados à ocorrência de AVE como idade elevada, história de doença vascular prévia, doenças do coração (principalmente fibrilação atrial), hipertensão arterial sistêmica, diabetes, sedentarismo, dislipidemias, obesidade, além do uso de anticoncepcional e reposição hormonal.
Leia também:
Sepse: protocolo da enfermagem
A identificação e tratamento rápido do AVE, no início dos sintomas, permite reduzir a gravidade da doença e, consequentemente, prover melhor qualidade de vida às pessoas acometidas. A falta de conhecimento ou a negligência provocam atraso na procura dos serviços e diminui a probabilidade de minimizar as sequelas. O atraso do início do tratamento, maior que 4,5 horas, pode levar a consequências graves.
De acordo com diretrizes clínicas nacionais e internacionais, as intervenções com alta evidência de benefício na atenção ao AVC agudo são: utilização de unidades de AVC para o atendimento aos pacientes; tratamento trombolítico no AVC isquêmico (AVCI) até 4,5 horas de início dos sintomas; trombectomia mecânica (tratamento endovascular) no AVCI com oclusão de grandes vasos até 8 horas de início do AVC, podendo ser utilizado até 24 horas do início dos sintomas em casos selecionados e a craniectomia descompressiva. As duas primeiras estão em implantação desde 2012 no SUS, e a trombectomia foi incorporada pelo Ministério da Saúde em 22 de fevereiro de 2021.
Desde então, os hospitais vêm sendo organizados com protocolos bem definidos, com fluxo de atendimento e equipes médicas e de enfermagem bem treinadas em cada etapa do processo, permitindo a rápida avaliação e início do tratamento.
A importância do enfermeiro na identificação do AVE na classificação de risco
Estudos sinalizam alguns sinais neurológicos conforme a localização do AVC no cérebro que podem chamar a atenção do enfermeiro durante a avaliação clínica. A paralisia em hemicorpo, confusão mental, desorientação e perda de memória são sinais que merecem melhor avaliação. Pacientes com AVC que envolva o hemisfério cerebral esquerdo podem apresentar dificuldades na fala ou na compreensão da palavra falada (afasia), e pacientes com danos no hemisfério direito do cérebro tendem a apresentar problemas de percepção.
A American Heart Association e American Stroke Association (AHA/ASA), indicam que se deve assumir a responsabilidade dividida em três grupos de cuidados. São eles:
- vigilância e monitoramento da pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral e função hemodinâmica;
- implementação de protocolos para gerenciamento de pressão intracraniana, PA, ventilação mecânica, febre e glicose no soro;
- prevenção de complicações de imobilidade através do posicionamento, manutenção da via aérea e mobilização dentro da tolerância fisiológica.
O documento também recomenda que os enfermeiros sejam treinados na avaliação detalhada da função neurológica, incluindo escalas padronizadas, como a NIHSS, a escala de resultados de Glasgow, entre outras.
O enfermeiro da classificação de risco é o primeiro profissional a ter contato com o paciente quando este chega à unidade de saúde. Portanto, este profissional deve estar treinado a reconhecer os sinais e sintomas do AVE na fase aguda e iniciar o protocolo de rastreio imediatamente.
Leia também:
Acessos venosos: quais os tipos, indicações e manejo
Fluxograma de atendimento ao paciente com acidente vascular cerebral na fase aguda no intra-hospitalar
Tempos máximos recomendados no código AVC
- avaliação médica inicial – 10 minutos;
- acionamento do código AVC – 15 minutos;
- início da neuroimagem – 25 minutos;
- laudo da neuroimagem – 45 minutos;
- resultado laboratorial – 45 minutos;
- início do trombolítico IV se indicado – 60 minutos;
- início da trombectomia se indicada – 90 minutos;
- transferência para UTI, se indicada – 180 minutos.
De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (2018), protocolo é a descrição de uma situação específica de assistência/cuidado, que contém detalhes operacionais e especificações sobre o que se faz, quem faz e como se faz, conduzindo o profissional nas decisões de assistência para a prevenção, recuperação ou reabilitação de saúde.
Pode prever ações de avaliação/diagnóstica e de cuidado/tratamento, com o uso de intervenções educacionais, de tratamentos com meios físicos, de intervenções emocionais, sociais e farmacológicas, independentes de enfermagem ou compartilhadas com outros profissionais da equipe de saúde.
Assim que o AVE for confirmado em exame de imagem e identificado se é hemorrágico ou isquêmico, inicia-se o manejo, que é diferente para cada tipo, conforme mostra os links a seguir: