Trauma cranioencefálico: abordagem e cuidados da enfermagem no atendimento emergencial

No Brasil, o traumatismo cranioencefálico (TCE) é responsável por aproximadamente 500 mil hospitalizações por ano, com taxas de 14 a 30 óbitos a cada 100 mil pessoas. Estima-se que entre 75 a 100 mil pessoas morrem nas primeiras horas após o trauma, e outras 70 a 90 mil pessoas ficam com sequelas irreversíveis. Destes, destacam-se os homens que têm maior risco de se envolver em acidentes do que as mulheres.

O TCE caracteriza-se como uma agressão proveniente de forças externas capazes de gerar uma lesão anatômica e/ou comprometimento funcional de estruturas do encéfalo, meninges, crânio ou couro cabeludo. Os movimentos bruscos dentro da caixa craniana definem de forma fisiopatológica as lesões em primárias e secundárias.

A primeira corresponde à lesão cerebral, que se caracteriza por trauma tecidual e desregulação do fluxo sanguíneo encefálico e do seu metabolismo. Neste caso, tem-se uma isquemia tecidual, que ocorre devido um acumulo de ácido lático proveniente da glicose anaeróbia, o que leva a um aumento da permeabilidade da membrana celular e consequente edema tecidual.

Na segunda fase (secundária), a cascata de eventos se inicia por uma despolarização terminal da membrana junto com a liberação excessiva de neurotransmissores excitatórios, que ativam receptores e abrem os canais de sódio e cálcio-dependente.

Pacientes que sofrem de TCE necessitam de tomada de decisão e avaliação em tempo hábil, para que se identifique e trate lesões que podem ocasionar em morte. A gravidade do TCE é determinada utilizando-se a Escala de Coma de Glasgow (GCS), obtida pela observação de quatro parâmetros: abertura ocular, resposta pupilar, resposta verbal e resposta motora. Outras avaliações como padrão respiratório, reação a dor, reação ao estímulo acústico e reflexos do tronco cerebral são estratégias simples e, quando realizadas de forma ordenada e rápida, podem trazer benefícios às vítimas.

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o TCE torna-se um desafio na assistência pela alta morbimortalidade. O tempo de permanência maior que sete dias em uma UTI aumenta em até quatro vezes as chances de óbito, especialmente se estes estiverem sob suporte ventilatório invasivo. Isso aumenta a demanda de cuidados de enfermagem e o estresse devido a monitorização clínica contínua.

A equipe de enfermagem tem um papel importante na assistência ao paciente vítima de TCE, tendo ainda como função realizar uma avaliação diagnóstica e terapêutica. A finalidade é a reanimação e a estabilização das funções ventilatórias e hemodinâmica do paciente, investigando informações da história de saúde imediata, os mecanismos do trauma, o tipo de acidente ocorrido, avaliação da consciência da vítima após o traumatismo e tempo de duração, o que indicar um grau significativo de comprometimento cerebral.

Na assistência de enfermagem, os parâmetros clínicos são avaliados por intermédio de escalas ou protocolos, sendo documentados por meio do processo de enfermagem, especialmente pela formulação de diagnósticos e intervenções além de um completo exame físico.

O processo de enfermagem é um instrumento metodológico que operacionaliza a sistematização da assistência de enfermagem e é essencial para a prática clínica e julgamento crítico-reflexivo do profissional enfermeiro. Quando aplicado às vítimas de TCE, esse dispositivo ajuda na organização, planejamento e avaliação dos cuidados de enfermagem.

É importante investigar como aconteceu o acidente, pois, conforme o mecanismo de lesão ou cinemática do trauma, é possível predizer os tipos de danos e a gravidade a qual a vítima de trauma está exposta. Além disso, vale destacar que o exame físico, preferencialmente, deve ser rápido e objetivo, uma vez que geralmente pacientes com TCE são politraumatizados e, portanto, adversidades como hipóxia, hipotensão, lesões instáveis da coluna vertebral devem ser procuradas e, convenientemente, tratados.

O início de medidas terapêuticas para a estabilização das funções vitais nesse momento é essencial. Deve-se prevenir e tratar a hipotensão e hipóxia, pois se acredita que apenas dez minutos de um desses sintomas sejam suficientes para provocar lesão cerebral secundária e piora do prognóstico. Nesse sentido, as atividades realizadas pelo enfermeiro durante a assistência de urgência, devem priorizar a anamnese como componente essencial para a organização do processo assistencial e na conduta assumida pelos profissionais enfermeiros.

Durante a realização da avaliação primária, deve-se avaliar a Escala de Coma de Glasgow (ECG) já na admissão, além disso é importante realizar a avaliação dos padrões pupilares e avaliação de déficit motor e dos reflexos.

A avaliação do nível de consciência do paciente pela ECG é a forma mais prática de se avaliar com objetividade o seu nível de consciência, mostrando o prognóstico com relação a sua lesão cerebral. A ECG avalia através do examinador a abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, sendo atribuídos valores para cada achado no paciente.

A avaliação neurológica no paciente com trauma craniano deve receber uma atenção especial, principalmente na avaliação secundária, após se realizar o XABCDE, preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support), que padroniza o atendimento inicial ao paciente politraumatizado, para definir as prioridades na abordagem ao trauma.

Os itens que compõem o mnemônico “XABCDE” consistem em: X (controle de hemorragia exsanguinante); A (airways) vias aéreas com controle da coluna cervical; B (breathing) respiração e ventilação; C (circulation) circulação com controle da hemorragia; D (disability) estado neurológico; E (exposure) exposição e controle da temperatura. Ou seja, é uma forma rápida e fácil de memorizar todos os passos que devem ser seguidos com o paciente em politrauma.

Destaca-se que a avaliação primária do trauma, por meio do mnemônico “XABCDE”, é realizada tanto para pacientes adultos como para pacientes pediátricos vítimas de trauma. Entretanto, quando o atendimento é realizado a crianças, deve-se realizar algumas adaptações tendo em vista as especificidades de cada faixa etária.

Após as avaliações iniciais, que devem ser feitas de forma rápida, segura e objetiva, de acordo com o protocolo, o enfermeiro deve garantir permeabilidade das vias aéreas, a estabilização da coluna cervical, a utilização de oxigênio para uma ventilação adequada à vítima, acesso venoso e monitorização da circulação e avaliação precoce da Escala de Coma de Glasgow (ECG), que deve ser repetida periodicamente.

A assistência de enfermagem à pessoa vítima de TCE está direcionada à promoção da saúde e prevenção de agravos. O desenvolvimento de um plano de cuidados, identificação de distúrbios hemodinâmicos, julgamento clínico e crítico das respostas humanas e linguagem padronizada são pontos essenciais e refletem significativamente no prognóstico do paciente.

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